關節鏡下關節清理術聯合驅血帶對軟骨損傷患者術后下肢靜脈血栓形成的影響

王東福 王鵬 閆超 梁斌 焦朋

(韓城市人民醫院骨科，陜西 韓城 715400)

當前由于各種因素的影響，下肢關節軟骨損傷患者越來越多[1]。關節鏡下關節清理術為軟骨損傷的主要微創治療方法，可以有效緩解患者膝關節疼痛和膝關節活動度，還可提高手術視野的清晰度[2-3]。但是現代研究表明手術創傷和應激可造成血液處于相對高凝狀態，術后長期臥床也可使得機體的下肢靜脈血液回流減慢，容易誘發下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis of lower extremity)[4-5]。下肢深靜脈血栓形成是指血液不正常地凝結在深靜脈腔內，如果不能進行及時的治療和有效的預防，可誘發肺栓塞的發生，甚至有一定的死亡率[6]。當前臨床上預防下肢深靜脈血栓形成的方法比較多，比如患肢穿梯度壓力襪與藥物預防，能有效減輕癥狀，但是持續效果不佳[7]。已有研究采用驅血帶配合止血帶預防下肢深靜脈血栓形成，但是在使用中取決于臨床醫師的個人習慣[8]。本文具體探討了關節鏡下關節清理術聯合驅血帶對軟骨損傷患者術后下肢靜脈血栓形成的影響，以促進驅血帶的應用。報告如下。

1 臨床資料

1.1研究對象 2018年9月至2021年6月選擇在我院診治的軟骨損傷患者82例作為研究對象，納入標準：符合軟骨損傷的診斷標準；具有關節鏡下關節清理術的指征；年齡45～75歲；單側發病與擇期手術；術前凝血功能檢查未見異常；術前檢查無出現下肢深靜脈血栓形成；患者簽署了知情同意書；膝關節軟骨損傷≤2 cm2；陜西省渭南市韓城市人民醫院倫理委員會批準了此次研究；有完整的認知和行為能力；保守治療無效者。排除標準：合并傳染性疾病患者；患有充血性心力衰竭、惡性腫瘤的患者；合并妊娠者(包括可能妊娠者)；入院前2周應用抗凝血類藥物者；系統性紅斑狼瘡、風濕所引起的關節軟骨損害患者。根據簡單分配原則把患者分為驅血帶組與對照組各41例，兩組患者的入院到手術時間、麻醉ASA分級、體重指數、手術部位、性別、年齡等表1資料對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2治療方法 所有患者都給予關節鏡下關節清理術，患者麻醉成功后取仰臥位。鋪單、消毒，于關節外側間隙行關節穿刺。連接關節鏡器械，擴張關節囊，插入關節鏡，依次探查髕上囊、半月板、髁間窩、內外側關節間隙等結構。在關節鏡指導下進行關節清理，保留未損傷軟骨，去除破裂、松動軟骨，清除碎屑，縫補軟骨邊緣部位，生理鹽水沖洗關節腔，常規引流。對照組：給予止血帶輔助治療，止血帶充氣標準壓力：患者自身動脈收縮壓再增加100 mmHg左右，綁定止血帶并進行固定。驅血帶組：在對照組治療的基礎上給予驅血帶輔助治療，用無菌驅血帶纏繞擠壓手術下肢，按照遠心端向近心端原則將肢體內的血液逐漸擠壓，在距離止血帶8 cm左右處停止纏繞，將氣囊止血帶快速充氣達到標準壓力后移去驅血帶。觀察指標:(1)記錄兩組的術后出血量、術中出血量、手術時間與止血帶充氣時間。(2)在術前1 d與術后7 d觀察與記錄患者的血紅蛋白水平與紅細胞壓積水平。(3)兩組患者在術后1 d與術后7 d抽取靜脈血3～5 mL，抗凝后以3000轉/分鐘離心15分鐘，取上層血漿，用凝固法檢測活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)等指標。(4)觀察與記錄所有患者術后3個月出現的下肢靜脈血栓形成情況。

2 結 果

2.1手術情況對比 兩組手術時間、止血帶充氣時間對比差異無統計學意義(P>0.05)，驅血帶組的術中出血量、術后出血量少于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術情況對比

2.2血紅蛋白與紅細胞壓積水平變化對比 兩組術后7 d的血紅蛋白與紅細胞壓積水平低于術前1 d,差異有統計學意義(P<0.05)，驅血帶組術后7 d的血紅蛋白與紅細胞壓積水平高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后血紅蛋白與紅細胞壓積水平變化對比

2.3凝血功能指標對比 驅血帶組術后7 d的血漿PT、APTT水平與術前1 d對比差異無統計學意義(P>0.05)，驅血帶組術后7 d的血漿PT、APTT水平低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后1 d與14 d的凝血功能指標對比

2.4下肢深靜脈血栓形成發生率對比 驅血帶組術后3個月的下肢深靜脈血栓形成發生率為2.4%，低于對照組的14.6%,差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術后3個月的下肢深靜脈血栓形成發生率對比(n)

3 討 論

下肢靜脈血栓形成是一種多發病和常見病，嚴重的可引起肺動脈栓塞，甚或誘發患者死亡，為此下肢靜脈血栓形成的有效預防已經成為醫務人員面臨的一個嚴峻問題[9-10]。在關節鏡下關節清理術中，止血帶會給下肢血管帶來更大的創傷，導致機體出現應激反應，容易造成血液高黏稠狀態。并且氣壓止血帶往往會造成肌肉的缺血壞死，關節周圍肌肉的恢復及關節活動度的恢復，同時壞死肌肉可釋放大量肌紅蛋白，使周圍組織處于高敏狀態，從而影響患者的康復[11]。

本研究顯示驅血帶組的術中出血量、術后出血量少于對照組；兩組術后7 d的血紅蛋白與紅細胞壓積水平低于術前1 d，驅血帶組術后7 d的血紅蛋白與紅細胞壓積水平高于對照組，表明關節鏡下關節清理術聯合驅血帶在軟骨損傷患者的應用能減少術中出血量、術后出血量，促進血紅蛋白與紅細胞壓積恢復正常。從機制上分析，驅血帶驅血具有驅血徹底、術中出血少等特點，可通過增加靜脈回流與血流速度，減少血液在靜脈的淤滯，從而可促進患者康復[12]。關節鏡下關節清理術是通過去除病變關節內滑膜與關節腔內疏松的軟骨碎片而發揮作用，在一定程度上能促進關節功能恢復。本研究顯示驅血帶組術后7 d的血漿PT、APTT水平與術前1 d對比差異無統計學意義，驅血帶組術后7 d的血漿PT、APTT水平低于對照組，表明關節鏡下關節清理術聯合驅血帶在軟骨損傷患者的應用能促進恢復凝血功能。從機制上分析，驅血帶能間斷地排空靜脈，也可清除主流靜脈和靜脈竇的滯留血液，有利于排出與減少無效腔部位的殘存血流。下肢關節是人體最復雜的關節，具有供血豐富、血管網絡復雜等特點。高氣壓止血帶因能較徹底地阻斷血流，提供很好的術區視野，但高氣壓止血對患者也有一定的創傷，容易導致患者出現下肢深靜脈血栓形成。本研究顯示驅血帶組術后3個月的下肢深靜脈血栓形成發生率為2.4%，低于對照組的14.6%(P<0.05)，表明關節鏡下關節清理術聯合驅血帶在軟骨損傷患者的應用能預防下肢深靜脈血栓形成的發生。從機制上分析，驅血帶可促進下肢血液循環及淋巴液回流，增加血流速度，緩解血液瘀滯，改善局部供氧，使血栓形成機會減少。本研究不足之處是納入的樣本例數很少，缺乏多組間的對照分析，觀察時間有待延長，將在后續研究中探討。

總之，關節鏡下關節清理術聯合驅血帶在軟骨損傷患者的應用能促進血紅蛋白、紅細胞壓積與凝血功能恢復正常，減少術中出血量、術后出血量，從而能有效預防患者發生下肢深靜脈血栓形成。