民營醫療機構欺詐騙保案件定性分析

張 雪

南陽市中級人民法院，河南 南陽 473000

醫療保障制度是解決我國人民群眾看病需求的重要舉措，能夠有效緩解因病致貧的難題。醫保基金是人民群眾的生命錢和兜底錢，詐騙醫保行為嚴重影響了醫保基金的正常流動和分配，損害了醫保制度的長效發展。民營醫療機構更是欺詐騙保的重災區。國務院發布的《醫療保障基金使用監管條例》（以下簡稱《條例》）于2021年5月1日起實施，對定點醫療機構的騙保行為的法律責任進行了規定，顯示出國家打擊醫療機構騙保行為的決心。而刑法作為打擊犯罪的最嚴厲防線，在遏制欺詐騙保上不可或缺。但在審判實踐中，民營醫療機構欺詐騙保案件的定性問題還存在著紛爭，既阻礙了刑法震懾力的有效發揮，也影響了司法公信力。因此，厘清民營醫療機構欺詐騙保案件的法律定性，確有必要。

一、民營醫療機構欺詐騙保案件定性爭議

對于民營醫療機構欺詐騙保案件的定性主要存有兩種意見：第一種意見認為定點民營醫療機構非法占有醫保基金的行為符合合同詐騙罪的構成要件，應構成合同詐騙罪；第二種意見認為民營醫療機構欺詐騙保不構成犯罪，單位直接負責的主管人員和其他直接責任人員構成詐騙罪［1］。

（一）審判差異大，定性不統一

在審判實踐領域，民營醫療機構騙保案件對犯罪定性認識的不統一，不僅體現為不同省市對同類案件的認識分歧大，甚至同一地區之間政法委、檢察院、法院、不同審級的法院、同一合議庭內部、司法機關和辯護人員之間對同一案件的定性認識，也各不相同。在已判決的案例中，對同一個具體案件的定性認識不同的案件比率很大，幾乎近一半的案件都不是在公檢法辯達成定性合意的基礎上審結的。誠然，辯護人為了減輕當事人的罪責，為當事人向犯罪數額起點高的合同詐騙罪方向辯護，無可厚非。但實踐中還存在著檢察機關以詐騙罪起訴，一審判決定性合同詐騙罪、二審又更改定性詐騙罪的案件，因案件定性不統一出現了同案不同判的結果，致使當事人對該類案件的服判息訴率不高，由此而引起的案件上訴、抗訴、再審、信訪現象也時有發生，甚至造成群體上訪事件，既達不到案結事了的社會效果，也浪費了司法資源，影響了民眾對司法公信力的認同度。

（二）犯罪數額大，涉及人員多

民營機構欺詐騙保犯罪案件具有團伙化特征，單個人員犯罪的案件數量較少，基本都是有組織地借助單位通過多種手段來實施騙保行為，通常涉及整個民營醫療機構，有的甚至多達數十人，并且犯罪數額巨大的案件的比重大，數量逐年攀升。同時，案件中還存在著醫保經辦機構和民營醫療機構的人員勾結作案、多種犯罪情節和罪名相互交織的情形，極大地損害了人民群眾對醫療機構的信任感，也給審判實踐中關于共犯之間主從犯的確定及定罪量刑問題帶來了困難。

（三）量刑無標準，罰金無尺度

醫療機構欺詐騙保的形式多樣，虛高開藥、空掛床位、虛假宣傳誘導參保人員住院并利用醫保卡騙保，是其中主要的作案方式。在這三種方式中還混雜著參保人員的實際消費。因此，確定犯罪數額也是審判實踐中的一大難題。根據罪責刑相適應的原則，犯罪人員的量刑和罰金應與犯罪數額、退贓額度相適應，但在已審結的案例中，因地區差異和審判人員的認識不同，部分案件的量刑和罰金與犯罪金額存在不一致現象。例如兩個犯罪數額相近的案例有退贓、繳納罰金情節的，最終與另外一個無此情節的判決結果相似；同一犯罪數額的量刑和罰金也各有不同，裁判文書的量刑中也未明確顯示退還基金所占的比重，不利于裁判文書導向作用的發揮。

二、民營醫療機構欺詐騙保案件定性難的原因

（一）合同詐騙罪和詐騙罪之間有重疊

合同詐騙罪和詐騙罪本身即有天然的親緣關系。合同詐騙罪是從詐騙罪中分離出來的，是詐騙罪的特殊表現形式，二者之間是被包含和包含的關系，具有重合部分。二者是特殊法和普通法的關系，詐騙行為是兩罪的共同基礎。核心犯罪構成相同，即：行為人主觀上都有非法占有為目的，都采取虛構事實、隱瞞真相的欺騙方法，使被害人基于錯誤認識而交付財物，侵犯了他人的財產權［2］。區別在于，主體不同，合同詐騙罪的主體可以是單位，但詐騙罪的主體只能是自然人；侵犯的客體不同，詐騙罪侵犯的是單一客體即公私財物的所有權，而合同詐騙罪在此基礎上還侵犯了國家對合同的管理秩序，侵犯的是雙重客體；犯罪手段不同，合同詐騙罪主要限制在利用簽訂、履行合同的方式進行詐騙；犯罪處罰結果不同，合同詐騙罪既處罰犯罪單位，也處罰主管和直接參與人員，而詐騙罪只處罰個人。而民營醫療機構欺詐騙保案件定性混淆的原因是該類案件中存在著類似合同的服務協議，表面上符合合同詐騙罪的構成要件，在審判實踐中就會造成部分司法人員認為是在履行合同中實施的詐騙行為，而認定為合同詐騙罪，而部分司法人員則不能確定合同簽訂雙方的身份是否適格，而定性為詐騙罪。

（二）民營醫療機構與社保經辦機構簽訂的服務協議性質無定論

民營醫療機構獲得定點醫藥機構資格的重要一步是在公示過后與醫保經辦部門簽訂《醫療保險服務協議》并納入當地醫保聯網結算系統。在簽訂服務協議后，民營醫療機構實施了欺詐騙保行為。該服務協議究竟是民事合同，還是服務行政合同，直接導致了民營醫療機構欺詐騙保案件的定性出現分歧。實踐中存在兩種觀點：一種認為《醫療保險服務協議》是民事合同，醫療保障基金經辦機構與民營醫療機構是作為平等主體簽訂協議，是一種購買服務的民事法律關系。這種觀點推導出來的法律定性就是合同詐騙罪。而另一種觀點認為該兩種機構之間簽訂的協議的性質是行政合同性質，兩者之間不是平等的主體地位，醫療保險基金經辦機構對民營醫療機構具有監督權，具有行政優益性。因此民營醫療機構騙保的定性應當認定為詐騙罪［3］。服務協議的性質認識不一是導致案件定性不一的主要原因。

（三）立法解釋不明確

全國人大常委會2014年發布的《關于〈中華人民共和國刑法〉第二百六十六條的解釋》（以下簡稱《〈刑法〉第二百六十六條的立法解釋》）規定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于《刑法》第二百六十六條規定的詐騙公私財物的行為。該條立法解釋規定了醫療保障金和社會保障待遇等國家財物，也可以屬于被詐騙的對象，但該種詐騙行為的主體是個人、醫療機構還是醫療經辦機構等，沒有作出明確的規定，導致在審判實踐中部分認為這條立法解釋主要涵蓋的以個人為主體的欺詐騙保行為，醫療機構的騙保行為不能被包含在其中。還有部分觀點認為，單位中的直接負責的主管人員和其他直接責任人員對于單位的刑事責任具有某種依附性和從屬性，單位犯罪中直接負責的主管人員等是在單位的整體意志支配下分工協作完成的，對單位中該類人員追究刑事責任是以單位構成犯罪為必不可少的前置條件［4］。在單位不構成犯罪的前提下，單位成員也不存在刑事責任的承擔問題。對民營醫療機構欺詐騙保案件的追訴標準，按照單位犯罪的合同詐騙罪入罪和量刑標準高于詐騙罪中的自然人犯罪，對單位中需負刑事責任的犯罪人員定性為詐騙罪降低了入罪標準，也更易達到數額巨大的檔次而升格刑罰，一定程度上顯失公平，不能完全體現罪責刑相適應原則［5］。

三、民營醫療機構欺詐騙保案件應定性為詐騙罪

（一）定性為詐騙罪是《〈刑法〉第二百六十六條的立法解釋》的本來之義

《〈刑法〉第二百六十六條的立法解釋》雖有不明確之處，但就目前而言是對騙保行為的僅有的解釋，該解釋的條文符合詐騙罪的規定，而非合同詐騙罪的規定，應當定性為詐騙罪。全國人大法工委對該解釋的解讀，也認為騙保行為應當按照詐騙罪進行定性，雖仍存在主體不明確的問題，但在目前的情況下，定性為詐騙罪比合同詐騙罪合理性更強［5］。相反，認定為合同詐騙罪的依據卻未有出現。同時，作為輔助條款，《全國人大常委會關于〈中華人民共和國刑法〉第三十條的解釋》規定：公司、企業、事業單位、機關、團體等單位實施刑法規定的危害社會的行為，《刑法》分則和其他法律未規定追究單位的刑事責任的，對組織、策劃、實施該危害社會行為的人依法追究刑事責任［6］。將以上兩條立法解釋結合理解，不難發現，立法解釋傳達的本意是：民營醫療機構違法實施欺詐騙保犯罪行為，對組織、策劃、實施騙保的相關人員以詐騙罪追究刑事責任。該解釋的意義在于既懲罰了犯罪，又維持了社會醫療秩序的相對穩定。審判實踐中的數據顯示，70%以上的案件定性為了詐騙罪，尤其是《〈刑法〉第二百六十六條的立法解釋》出臺后，詐騙罪在案件中的適用比例更大，說明將民營醫療機構定性為詐騙是大多數人的認識。

（二）民營醫療機構與社保經辦機構簽訂的服務協議性質是行政合同

第一，民營醫療機構成為定點醫保服務機構的資格，需要醫療機構進行申請，并經勞動保障部門進行初審、復審，再和社保經辦機構簽訂服務協議，需要行政權力許可；第二，簽訂醫療服務協議的目的是確保所有參保人員都能夠共享社會發展帶來的醫療技術進步和醫療服務加強的成果，為了實現社會公共利益，履行政府職能，具有強烈的公益福利性、救濟性，不是為了實現某個人的利益；無特殊情況，協議內容一般向全社會公開，淡化了作為合同的交易性、營利性和市場流通性的屬性，醫保基金的管理秩序具有行政管理的性質及公益目的，并非相對自由流通的市場秩序［7］；第三，醫療服務協議的內容規定，社保經辦機構具有單方面的監督檢查權，且對社保經辦機構的違約處置是糾正和整改，而對民營醫療服務機構的違約處置則可達到暫停結算、提請處罰、終止協議的程度，承擔違約責任的輕重之別，體現了社保經營機構的行政優益權，顯示出社保經辦機構與民營醫療服務在服務協議中的不平等地位，具有鮮明的行政權力色彩；第四，雙方出現違約后的救濟途徑是協商、行政調解、行政復議和提起行政訴訟，屬于《行政訴訟法》調解的范疇。因此，行政權在醫療服務協議中的滲透程度很高，幾乎每個過程都有行政權的介入［8］。民營醫療機構騙保行為是依據服務協議，在合法的醫療行為中摻雜違法行為，導致其定性具有相當的迷惑性。而上述兩條立法解釋對于民營醫療機構騙保案件已經做了清楚的規定，填補了傳統錯誤觀點的缺口：即符合單位犯罪構成、以單位名義進行犯罪但《刑法》未規定單位構成一類犯罪的，則單位中的個人也不應追究刑事責任的觀點，有效地解決了實踐中以《刑法》未規定單位可構成詐騙罪為借口、單位人員逃避法律懲處的悖論。

（三）民營醫療機構欺詐騙保行為定性為詐騙罪的社會依據

法律規定和司法審判都是為社會發展服務的，既要注重法律效果，更要注重社會效果。民營醫療機構是民營企業的組成部分，其在吸收職工就業、方便百姓就醫、提供醫療服務方面發揮著重大作用。民營醫療機構成立之時與公立醫院相比就缺乏競爭優勢，尤其是在資金保障、病人對醫院的信任度、病人密集度、政策扶持方面處于天然弱勢。刑法是對違法犯罪行為最嚴苛的打擊，如果將民營醫療機構欺詐騙保案一刀切定為單位詐騙罪，勢必要對民營醫療機構采取吊銷執業（經營）許可證和執業資格的措施，對于部分犯罪數額小的醫療機構卻被取締辦醫資格，和機構中未參與騙保犯罪卻失去工作的醫務人員而言，不符合公平正義和罪責刑相適應原則。這與《刑法》的謙抑性原則大相徑庭，既不利于醫療秩序的穩定，更阻礙了經濟的恢復和發展。根據《條例》的規定，部分民營醫療機構在移送至刑法處理前，已經受到了行政法的處理，如果刑法再對單位進行處理，違反了行政法一事不再罰原則。至于部分人員考慮的降低了入罪標準，則可以制定相關的司法解釋就犯罪數額方面進行補充。