食管癌社會環境因素的流行病學調查*

陳玉龍，鄭玉玲，宋學坤，馬純政，代民濤，解英，舒琦瑾，薛文翰，徐學琴，董玉瓊，李平，周超峰，范煥芳，羅保平，鄭智，李曉龍0，張洪亮，許彥超，李小青，王澤坤，朱然培，張華，周哲旭，張帆，張瑞

1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫藥大學第二附屬醫院/河南省中醫院，河南 鄭州 450002； 3.山西省腫瘤醫院，山西 太原 030013； 4.浙江省中醫院，浙江 杭州 310006； 5.甘肅省腫瘤醫院，甘肅 蘭州 730000； 6.安徽醫科大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230000； 7.河北省中醫院，河北 石家莊 050000； 8.湖北省中醫院，湖北 武漢 430061； 9.江西省腫瘤醫院，江西 南昌 330029； 10.寧夏回族自治區中醫醫院暨中醫研究院，寧夏 銀川 750021； 11.新疆維吾爾自治區中醫醫院，新疆 烏魯木齊 830000

食管癌為我國常見的惡性腫瘤，是指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變，是全球第8位常見的惡性腫瘤，而病死率則高居第6位[1]。目前，學者普遍認為食管癌的發生發展是由于多因素、多階段的復雜影響[2]，但其確切病因尚未完全明確。因此，加強流行病學、病因學研究以便進行未病先防。在諸多因素中，社會環境屬于社會經濟狀況范疇，可通過社會心理和物質因素影響健康，是研究健康和疾病影響因素時常用的指標之一，但目前研究相對較少。

根據食管癌典型癥狀的描述，食管癌屬中醫學“噎膈”范疇。中醫認為，食管癌的發生與七情內傷、酒食不節、正氣虧虛有關，房勞太過和年高體虛久病等也為其影響因素。《黃帝內經》中關于社會經濟對疾病的影響具有很深的認識。《素問·疏五過論》曰：“凡未診病者，必問嘗貴后賤，雖不中邪，病從內生，名曰脫營。嘗富后貪，名曰失精，五氣留連，病有所并。”說明社會地位和經濟條件的變化，可以產生脫營或失精等嚴重疾病。從社會環境角度研究中醫食管癌病因尚未見報道。本研究在全國10個食管癌高發區，共抽取2 027例食管癌患者，隨機抽取1 991例非食管癌人群為對照組，對社會環境進行流行病學調查，根據調查結果建立數據庫，研究食管癌發生影響因素，為中醫對食管癌病因的認識提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 調查問卷情況根據文獻分析和專家論證結果制定《食管癌病因病機調查問卷》，并在此基礎上設計電子問卷，內容由個人信息(12個小題)、個人病史(6個小題)、吸煙情況(4個小題)、飲酒情況(4個小題)、膳食習慣(18個小題)、精神因素(4個小題)、飲用水情況(1個小題)、其他因素(2個小題)、調查質量評價(3個小題)等9個方面，共54個小題組成，包含了生活起居、情志、飲食、環境等多個方面。本文就其中的社會環境因素進行分析。

1.2 調查方法

1.2.1 調查對象所有調查對象來自河南、山西、河北、安徽、甘肅、四川、江蘇、山東、陜西、新疆10個研究中心以及河南的11個分中心。每個中心設立組長1名，負責組織管理和技術把關，調查人員全部由從事中醫腫瘤防治一線人員組成，問卷完成時間為2020年6月至 2021年3月，全國調研數據為 4 018 例，分為食管癌及非食管癌兩組，其中食管癌組2 027例，非食管癌組1 991例。

1.2.2 診斷標準所有受試患者經過明確病理診斷后確診為食管癌，參考2020年CSCO《食管癌診療指南》。

1.2.3 病例納入標準(自擬)①符合上述診斷標準；②患者在知情同意的情況下，自愿簽署知情同意書者。

對照組為非食管癌者。

1.2.4 病例排除標準(自擬)①精神病患者；②有其他嚴重消化道、肝、腎、心臟和造血系統疾病者；③無明確病理診斷者；④未獲得知情同意者；⑤在調查過程中因故未能完成問卷或填寫極不規范認真而勸說無效者。

對照組除上述標準外，若被診斷為其他消化道相關疾病者也應排除。

1.2.5 退出標準(自擬)①在問卷調查過程中不予配合者；②撤回知情同意書者。

1.3 質量控制為了保證本次調查的順利開展和資料收集的質量，對調查過程包括設計階段、調查員的培訓階段、調查實施階段和資料整理階段等每一個環節實行嚴格的質量控制。

雙人雙核錄入數據庫，確保數據錄入準確可靠，避免研究結果受混雜因素的影響。即調查問卷回收后逐項核查，剔除不合格(性別、年齡等主要項目缺失以及缺失條目較多和有邏輯錯誤)的問卷，合格問卷采用雙人獨立錄入，經邏輯糾錯，形成原始數據集。

1.4 統計學方法統計分析軟件采用SPSS 23.0軟件，分類變量采用頻數、率、構成比進行統計描述，組間比較采用χ2檢驗；食管癌影響因素的回歸分析采用非條件二分類Logistic回歸分析。所有統計均采用雙側檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本情況與社會環境相關性分析食管癌組與非食管癌組的婚姻狀況、居住環境等方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.1.1 兩組發病環境分析居住環境城市、郊區、農村屬于分類變量采用χ2檢驗，得出兩組統計結果差異具有統計學意義。城市地區食管癌患者為521人，非食管癌為677人；農村地區食管癌患者為 1 336 人，非食管癌為1 137人，食管癌與非食管癌人群在地區分布方面比較，差異有統計學意義(P<0.001)，農村食管癌發病人數較多，居住環境是食管癌發生的危險因素，結果見表1、表2。

2.1.2 兩組文化程度與勞動強度及婚姻狀況分析食管癌患者中大專及以上學歷為73例，非食管癌患者126例；食管癌患者小學及以下學歷為 1 304 例，非食管癌組1 085例，食管癌與非食管癌組受教育程度存在顯著差異，食管癌患者相較于隨機組小學及以下學歷例數較多(P<0.001)，文化程度是食管癌發生的危險因素。

食管癌組勞動強度為重度的有289人，非食管癌組為147人；食管癌組無勞動強度的有309人，非食管癌組為219人。食管癌組無勞動強度與重度勞動強度人數多于非食管癌組，食管癌組中度勞動強度與輕度勞動強度人數少于食管癌組，但兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

食管癌組已婚為1 918例，非食管癌組為1 887人；食管癌組未婚為18人，非食管癌組為41人；食管癌組離異9人，非食管癌組3人；食管癌組喪偶為81人，非食管癌組58人。兩組婚姻狀況比較，差異有統計學意義(P<0.005)，食管癌組結婚、離異、喪偶例數較多，婚姻狀況是食管癌危險因素，結果見表1、表2。

2.2 接觸有害物質對食管癌發生的影響與非食管癌組比較，食管癌組堆制農家肥和接觸農藥人數較多，差異有統計學意義(P<0.01)，但堆制農家肥經多因素分析，差異無統計學意義(P>0.05)，接觸農藥是食管癌危險因素，見表1、表2。

表1 兩組社會經濟因素比較分析

表2 食管癌影響因素多因素分析 (α=0.05)

3 討論

整體觀念是中醫學的基本特點之一，不但重視自然環境對人體的影響，還特別重視社會對人的生理、病理及診療疾病的影響。《素問·疏五過論》曰：“凡未診病者，必問嘗貴后賤，雖不中邪，病從內生，名曰脫營。嘗富后貪，名曰失精，五氣留連，病有所并。”即社會地位變遷對疾病發生產生影響。作為醫生不但要掌握患者生理病理及常規診療方法，還應當“上知天文、下知地理、中知人事”(《素問·著至教論》)。但是，目前關于社會經濟影響食管癌發生的研究報道較少，基于此，本研究從社會經濟角度進行了流行病調查，分析食管癌發病的影響因素。

通過比較食管癌和非食管癌人群的發病頻次發現，食管癌組文化程度較低、農村人口比例更高、勞動強度偏于兩極端值，主要原因是目前中國城鄉經濟條件差別比較大，農村生活環境和生活質量較差，醫療條件尚有待提高；也更易接觸對人體有害物質(邪氣)，如農藥、農家肥等。研究發現，城市化程度低的人群更易發生由PM2.5引起的食管癌[3]。中醫認為，正氣虛弱，不能祛邪或修復身體，是疾病發病的重要因素。農村人群勞動強度高，生活條件差，更易接觸有害物質，正氣更易消耗和損傷，如此則正虛而邪盛，如治療不及時，又遷延日久。與農民相比，在政府部門工作或在商業部門工作的人群患食管癌的風險較低[4]。不但如此，患有食管癌的農村人群生存期也較短，確診后的前3年，農村患者的死亡風險高于城市患者[5]。

本研究發現，受教育程度與食管癌發生有關。與未受過教育相比，小學和高中或以上學歷的食管癌發生率低[6]。在日本，考慮到已知的癌癥危險因素，受教育程度也顯示出與頭頸癌、胃癌和結直腸癌呈線性負相關。與受過初中教育的人相比，受過高等教育的人群患癌風險顯著降低[7]。有較高的文化程度通常意味著可獲得更好的工作條件和更多的健康知識。文化程度與經濟水平呈正相關，文化程度高的患者，生活質量較高。由于文化程度越高，其經濟狀況越好，社會認可度高，承受壓力較小，并且能獲得更好的醫療條件，或因文化程度較高人群對食管癌相關知識的認知水平較高，日常對食管癌高風險行為模式進行了規避[8]。飲食和溫度可影響低收入和中等收入人群食管癌的發病率[9]。

兩組患者婚姻狀況提示，喪偶組食管癌發病可能性高于隨機對照組，或與情志狀況相關[10]。研究發現，離婚、喪偶、獨自生活、低學歷和低收入增加了食管癌和胃癌各亞型的風險。與長期婚姻的人群相比，較短婚姻或從未結婚、再婚、離婚或喪偶的人群食管癌發生率較高；與伴侶生活在一起可以提高整體的幸福感和健康狀況；離婚、守寡和其他獨居的原因可能會增加養成不良生活習慣的風險(如肥胖、吸煙或酗酒)[11]。

與飲用自來水比較，飲用井水更易發生食管癌，這與多項研究結果相一致[12-15]。一方面，可能是這部分調查對象的經濟狀況、生活條件較差；另一方面，可能因為地表水含有致癌的一些物質[12]，也可能因為水中所含某些元素不均衡。有文獻報道，飲用水中的鈷、鎳、鋅、鉬、銅、錳、氟、可溶性二氧化硅、三價鐵離子低等與食管癌的高發有關[13]。研究表明，使用深井(深度>100米)作為水源與食管鱗狀細胞癌的發生呈負相關[14]；在林州，使用自來水以外的飲用水源會增加患食道癌的風險[15]，飲用不同類型地下水居民食管癌的發病率不同，即山泉水>淺層地下水>深層地下水[16]。

本研究發現，接觸農藥是食管癌發生的危險因素。研究表明，由于DNA和染色體損傷，一些殺蟲劑，如重氮農有機磷、馬拉硫磷和草甘膦除草劑，具有很強的遺傳毒性[17]。與沒有農藥/清潔劑中毒的患者相比，農藥中毒患者患食道癌的風險明顯更高[18]。有動物研究表明，它們具有強烈的細胞氧化應激反應，草甘膦除草劑對咽后和食道的損害比其他農藥更嚴重[19]。本研究發現，堆制農家肥是食管癌發生的危險因素，其原因可能為在農家肥堆制發酵過程中產生了亞硝胺等有害物質，但由于尚未有相關報道，具體需要進一步研究。

總之，本研究發現，食管癌的發生與多種社會環境相關，其中農村/城市人群、受教育程度、婚姻狀況、勞動強度、是否接觸農藥、飲用水是食管癌發生的危險因素。這些因素可從多個環節如物質因素、生活方式、生活條件及心理影響食管癌的發生，但具體機制尚需進一步研究。