基于脾虛痰瘀探討代謝相關脂肪性肝病的辨治*

靳茜，郭一，郭紫薇，張嘉鑫

1.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700； 2.北京中醫藥大學，北京 100029

代謝相關脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease,MAFLD)全球患病率高達25%，嚴重危害人類健康并且造成了巨大的經濟負擔，至今尚無藥物獲批用于治療該病[1-2]。1980年，Ludwig最早提出非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)，用于描述無過量飲酒、無其他肝損因素的脂肪性肝炎病理改變。1986年，Schaffner將NASH的疾病譜擴展到包括單純性脂肪肝的非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)。隨著對MAFLD發病機制的深入研究，越來越多的證據表明MAFLD與代謝功能障礙密切相關,“非酒精性”并不能反映其本質。2020年國際專家小組發布聲明，將“NAFLD”更名為“MAFLD”，并將新的診斷標準定為在肝臟脂肪變性基礎上，滿足超重/肥胖、2型糖尿病、代謝功能障礙三項之一[3]。

MAFLD是一種與胰島素抵抗和遺傳因素密切相關的代謝性應激性肝損傷，包括脂肪變性、脂肪性肝炎、肝纖維化、肝硬化等一系列過程[4-5]。此外，MAFLD與代謝綜合征、2型糖尿病、心血管疾病等關系密切[6]。研究證實，脂代謝紊亂是MAFLD的主要危險因素之一，而MAFLD則可以進一步促進脂代謝紊亂的發生發展[7]。近年來發現，腸道菌群在組成、功能、代謝產物等方面與MAFLD密切相關，對于MAFLD的治療具有重要作用，被廣泛用于MAFLD的潛在治療靶點[8]。腸道菌群及其代謝物如氧化三甲胺(Trimethylamine N-oxide,TMAO)等在MAFLD發病中具有重要作用。TMAO可干預脂質代謝，特別是通過下調CYP7A1、上調受體 CD36和A1類清道夫受體等影響膽固醇逆向轉運途徑(reverse cholesterol transport，RCT)[9-10]。

目前，中醫藥防治MAFLD已成為研究熱點。中醫古籍中無MAFLD的記載，根據臨床表現應歸為“脅痛”“肝癖”“積聚”等范疇。中醫認為，本病是由過食肥甘厚膩，情志不暢等致脾失健運，生痰生瘀，“脾虛痰瘀”是其核心，中醫藥治療MAFLD可以明顯改善癥狀，保肝降酶，長期治療可以逆轉脂肪肝[11-12]。故本文基于“脾虛痰瘀-腸道菌群失調-TMAO代謝異常-MAFLD”軸(見圖1)，深入探討“脾虛痰瘀”致MAFLD的潛在機制，為防治MAFLD提供新的思路和方法。

圖1 脾虛痰瘀-腸道菌群失調-TMAO代謝異常-MAFLD軸

1 “脾虛痰瘀”是MAFLD核心病機

脾為后天之本，氣血生化之源。《嚴氏濟生方》云：“蓋受水谷，脾主運化，生血生氣，以充四體者也”，首次提出“脾主運化”的概念。脾主運化包括兩方面，一是運化水谷精微，將水谷轉化為精微，并轉輸至全身；二是運化水液，脾對水液有吸收、轉輸和布散的作用。脾虛多為脾氣虛，一方面，脾主運化依賴脾氣的強健，脾氣虛則運化失職，濕聚成痰；另一方面，氣為血之帥，氣虛則運血無力致血瘀。

MAFLD患者因過食肥甘厚膩而致脾虛，一方面因脾氣虛，運血無力致血瘀，另一方面因脾失健運致痰濁，血瘀與痰濁均可阻滯氣機而相互加重。MAFLD患者也可因情志不暢致肝失疏泄、肝郁氣滯，同時木郁土虛而進一步加重脾虛；也可因痰濁、血瘀困阻脾胃致土壅木郁。肝郁則氣機阻滯，導致血液、水液運行障礙進一步加重血瘀、痰濁。

《靈樞·五癃津液別》載：“五谷之津液和合而為膏者。”膏即現代醫學中“脂肪”一詞，脾運功能正常則脂質代謝有常。脾虛則痰瘀互結致膏脂代謝失常，促進肝脂肪變性[13](見圖2)。現代醫學認為MAFLD的發生機制主要是各種致病因素引起肝臟脂代謝紊亂。動物實驗證明，脾虛導致運化功能失常，會引起血清膽固醇水平增高及肝臟脂質沉積[14]。臨床上從脾論治MAFLD取得較好療效[15-16]。根據疾病生理病理特征、發病規律、好發人群及其相應的中醫證候可以看出，脾失健運是MAFLD發生發展過程中的重要因素。

圖2 MAFLD的形成

2 “脾失健運”是引起腸道菌群失調的關鍵病機

《脾胃論·脾胃盛衰論》載：“百病皆有脾胃衰而生也”。若脾氣虛損，脾失健運，則消化吸收功能失常，出現倦怠乏力、食欲不振、腹脹、便溏等表現。通過對腸道菌群的深入研究，近年來對“脾虛”的物質基礎有了更全面的認識，腸道菌群可能是“脾主運化”的重要生物學基礎，而腸道菌群失調可視為中醫“脾失健運”的病理表現之一。研究證實[17]，脾虛可影響腸道菌群結構，導致益生菌數量減少，致病菌數量增加，補氣藥通過增加益生菌數量，抑制大腸桿菌等致病菌，從而改善腸道菌群的多樣性，達到治療脾虛證的目的。健脾類中藥的重要的化學組分之一即是多糖，健脾類中藥味甘、入脾經。甘既可以代表味覺屬性，又可代表藥效糖的特征，從而發揮健脾作用[18]。由此可見，脾運功能正常則腸道菌群維持平衡，脾失健運是引起腸道菌群失調的關鍵病機。

3 腸道菌群失調是引起TMAO代謝異常誘發MAFLD的關鍵因素

脾失健運會導致腸道菌群失調。腸道含有高度復雜的微生物群，腸道微生物群是代謝性疾病的關鍵調節因子[19]。臨床研究顯示，MAFLD患者小腸中細菌過度生長比例明顯高于健康人[20]。動物實驗表明[21]，MAFLD會導致腸道菌群的紊亂，厚壁菌門相對豐度顯著增加而擬桿菌門相對豐度顯著下降。相關性分析結果顯示，厚壁菌門與血中總膽固醇(total cholesterol，TC)和三酰甘油(triglyceride,TG)的含量成正相關，而擬桿菌門與血中TC和TG的含量成負相關。

TMAO是一種腸源性的菌群代謝產物，在肝臟中合成，其前體為三甲胺(trimethylamine，TMA)，主要來自家禽類、蛋類、紅肉等食物。TMA的生成與腸道菌群密切相關，腸道菌群產生的三甲胺裂解酶將飲食攝入或間接生成的膽堿類化合物轉化為TMA。TMA經門靜脈循環進入肝臟并被黃素單加氧酶氧化為TMAO，循環中的TMAO則被腎臟清除。TMAO 濃度的增加可能是由飲食、腸道菌群組成的變化、腸道菌群失調或腸道血液屏障受損引起的[22]。Manor等[23]研究證明，腸道微生物群產生的代謝物與TMAO密切相關，并且這種相關性的程度隨腎功能而變化。Wang等[10]于2011年首次提出TMAO的增多對健康有害。Tan等[24]首次報告了TMAO與人類MAFLD的不良關聯,MAFLD患者血清TMAO水平高于健康人,且TAMO與TC、TG和LDL(Low-density lipoprotein，低密度脂蛋白)的血清水平呈正相關，并且提出TMAO循環高水平可能是MAFLD的獨立風險標志物。Flores-Guerrero等[25]發現，MAFLD患者的基線TMAO血漿濃度更高，隨著MAFLD患者血漿TMAO濃度升高，全因死亡風險顯著增加。

MAFLD患者一方面存在腸道菌群的失調，導致TMAO 濃度的增加；另一方面，高脂飲食也會直接導致TMAO的增多。綜上，可以推測TMAO可能是脾失健運導致腸道菌群失調，從而誘發MAFLD發生發展的關鍵因子。

4 TMAO減少膽固醇逆向轉運是導致MAFLD的重要機制

膽固醇逆向轉運RCT是指將膽固醇轉化為膽汁酸(bile acid，BA)，達到降低膽固醇的過程[26]，是血液維持膽固醇平衡的重要過程。BA不僅可以幫助機體消化吸收脂類、維生素等營養物質，而且是一種多功能的信號調節分子，是法尼酯X受體(FXR)等在內的多種核受體的配體，膽汁酸與相應的受體結合后會激發一系列的生理過程[27]。

機體內BA合成途徑主要包括經典途徑和替代途徑。經典途徑是膽固醇肝臟代謝合成膽汁酸的主要路徑，占膽汁酸合成量的70%左右，膽固醇7α-羥化酶 (cholesterol 7α-hydroxylase，CYP7A1)是經典途徑的限速酶，且FXR已經被證實在反饋調節CYP7A1的活性中起著重要作用[28-29]。Koeth等[9]證實，在具有完整腸道微生物群的小鼠膳食中補充TMAO(肉堿或膽堿)，可顯著降低體內膽固醇逆向轉運，其機制可能與TMAO下調ApoE-/-小鼠中CYP7A1降低膽固醇轉化為膽汁酸相關。Tan等[30]證明，TMAO通過抑制BA介導的肝臟FXR信號傳導加重肝臟脂肪變性。TMAO還可通過增加巨噬細胞上清道夫受體的表達，促進泡沫細胞的形成[31]，具體機制可能與TMAO通過上調受體 CD36(分化簇 36)和A1類清道夫受體(class A1 scavenger receptor，SR-A1)增強正向巨噬細胞膽固醇轉運相關，喂食補充有三甲胺類物質(膽堿或TMAO飲食)的小鼠表現出腹膜巨噬細胞膽固醇含量增加和TMAO血漿水平升高。

陳絲[32]實驗證明，香砂六君子湯能有效糾正脾虛型高脂血癥大鼠血脂紊亂及肝臟脂質沉積，其機制可能是通過影響高密度脂蛋白和RCT途徑中相關基因及蛋白表達達成。可見，TMAO可能通過影響RCT加重肝臟脂肪變性，從而誘發MAFLD。

5 基于健脾化痰活血法調節腸道菌群及TMAO治療MAFLD

中醫認為，MAFLD的核心病機為“脾虛痰瘀”，故治療以“健脾化痰活血”為大法。研究發現，健脾類中藥可改善宿主腸道菌群的結構及其多樣性，特別是補脾氣類中藥如黃芪、人參等，其活性成分可抑制腸道有害菌，促進益生菌/益生元生成，發揮調節腸道菌群的作用[33-34],從而起到調節TMAO的功效。研究發現，活血、化痰類中藥單體/復方制劑能夠調整腸道菌群結構，通過抑制TMA前體物質合成，從而抑制TMAO誘導的泡沫細胞形成等途徑發揮作用[35]。王海兵[36]通過實驗證明，痰瘀同治方(由瓜蔞薤白白酒湯化裁)能夠降低動脈粥樣硬化小鼠TMAO水平，改善TMAO誘導的內皮細胞損傷。健脾化痰活血法一方面可以通過健脾類中藥調節腸道菌群，發揮調節TMAO的作用；另一方面，化痰活血類中藥又可直接降低TMAO水平(見圖3)，二者雙管齊下，通過調節腸道菌群及TMAO為治療MAFLD開辟新思路。

圖3 健脾化痰活血法治療MAFLD的機制

6 結語

綜上所述，“脾虛痰瘀”是MAFLD的核心病機，在此過程中，腸道菌群失調是其重要的環節之一，并且菌群失調是“脾虛痰瘀-腸道菌群失調-TMAO代謝異常-MAFLD”軸失衡中的關鍵因素，對于促進疾病發展有至關重要的作用。健脾化瘀活血法治療MAFLD的內涵包括了對腸道微生態以及對TMAO代謝的調節，中醫整體觀亦從中得到體現。本研究將有助于從腸道微生態角度為中醫從脾論治MAFLD提供科學依據，并為挖掘以腸道菌群為干預靶點的MAFLD中藥研發提供有力的理論支撐。