探討常見損容性皮膚病的病因及治療進展

梅震

損容性皮膚病指的是發生在面部且有損面容、有礙觀瞻的皮膚病,廣義而言,就是長在皮膚表層之上的病癥,不僅給患者心理帶來極大的負擔,而且還嚴重影響患者的生活質量［1］。近年來,隨著人們對美的需求度越來越高,損容性皮膚病的治療就越來越受到重視,預防及治療雀斑、黃褐斑、Riehl 黑變病、白癜風、痤瘡等成為患者的迫切需要。本文從這些常見損容性皮膚病的病因、臨床表現、組織病理及治療方面作了一一詳述。

1 雀斑

1.1 病因 雀斑是一種遺傳性皮膚病,為常染色體顯性遺傳,其致病基因定位在染色體4q32～4q34,日光照射可促進且加重期發病,主要原因是經日光照射后,皮膚基底層黑素細胞內的酪氨酸酶活性增強,從而產生出足量的黑素,運送到角質形成細胞,進而生成雀斑。

1.2 臨床表現 主要表現為棕褐色、點狀、孤立的色素沉著小斑點,好發于面部等暴露部位,常伴家族發病聚集傾向,一般發病時年齡較小,3～5 歲左右多見,隨著年齡的增長,青春期可見增多。雀斑數目多少不一,境界清晰,可對稱分布,但沒有任何主觀感覺。雀斑數目及顏色的變化與患者對紫外線的敏感性和耐受性有關。一般夏季紫外線照射強,則雀斑的數目會變多,顏色亦可加深,表現為深褐色。

1.3 組織病理 表現為皮損處基底層內黑素顆粒含量增多,但黑素細胞數目并沒有增加,黑素細胞胞體較大,樹突狀突起比較明顯,可見黑素小體數目亦增多,且形狀呈棒狀。

1.4 治療 首先要嚴格防曬；其次是激光治療,主要有調Q 開關紅寶石激光(波長694 nm)、調Q 開關翠綠寶石激光(波長755 nm)、調Q 開關Nd:YAG 激光(波長532 nm)及強脈沖光(IPL)等。臨床有研究證實調Q激光治療雀斑更優于強脈沖光,主要基于以下兩點：①由于靶向目標黑色素的熱弛豫時間,需要納秒級脈寬,調Q 激光更為符合,強脈沖光的脈寬僅為毫秒級,容易使黑色素擴散到周圍皮膚；②導致雀斑的黑色素一般位于表皮基底層或真皮層交界處,調Q 激光波長更短,更加針對淺表皮膚疾病的治療［2］。但要強調的是目前沒有哪種治療方法可以完全阻止雀斑的復發,防曬仍然是最主要的預防手段。

2 黃褐斑

2.1 病因及發病機制 黃褐斑多發生于青中年女性面部,為獲得性的色素沉著斑,常對稱分布,是一種比較常見的皮膚病。其病因和發病機理主要與以下幾點因素相關。①遺傳因素,認為該病好發于皮膚分型FitzpatrickⅢ～Ⅴ型患者,也就是深色膚色人群。加上黃褐斑在先天愚型患者中比較多見,故有學者認為此很可能跟遺傳基因有關；②紫外線照射的影響,紫外線照射皮膚后,引發照射部位的皮膚黑素活性增強,黑素生成活躍,加深了皮膚的黑化現象。此外,紫外線輻射A(UVA)和紫外線輻射B(UVB)照射皮膚后所發生的光化學反應是不一樣的,UVA 照射深度主要在基底層,即黑色素分布的部位；而UVB 照射后黑色素大部分布在表皮角質層。另外UVA 照射后皮膚曬黑多發生得比較快,UVB 照射后皮膚曬黑多發生得比較遲,可見紫外線照射確實是導致黃褐斑發生的一個重要外在因素；③使用藥物或劣質化妝品的影響,有報道稱臨床長期使用苯妥英鈉、安體舒通、氯丙嗪、避孕藥等可誘導黃褐斑的發生。外用劣質化妝品誘發黃褐斑皮損,可能與化妝品中含水楊酸、防腐劑、香料或重金屬元素等成分相關；④內分泌失調,特別是女性患者黃褐斑與生理周期、月經量的正常與否關系較大,很大程度上是雌激素和孕激素的協同作用的結果。雌激素有加速黑色素細胞合成的效用,并使細胞胞體變大,從而激發黑色素細胞分泌黑素顆粒；孕激素亦可加快黑色素的轉運及擴散,這樣就會增加皮膚中的黑色素沉積,表現為黃褐斑皮損；⑤情緒、壓力、睡眠因素,臨床病例可見黃褐斑患者多伴有情緒緊張、易激動、發怒,工作生活壓力大、操心多,失眠、多夢,神經衰弱、焦慮等。其發病機理可能與下丘腦-垂體分泌促黑素細胞激素,導致色素沉積有關,也可能與副交感神經興奮性增強促使產生黑色素促進因子相關；⑥其他疾病因素影響,黃褐斑患者常常合并或繼發某些慢性疾病,尤其是婦科病,如痛經、月經失調、乳房小葉增生、不孕癥、子宮附件炎癥等。另外也見于肝臟疾病、甲狀腺功能亢進、慢性酒精中毒、結核病等,內臟腫瘤如肝癌等患者也常發生此病。

2.2 臨床表現 皮損分為三型,面部中央型、面顴部型和下頜部型。表現為淡褐色或者深褐色的斑片,界清,皮損分布于顴部及面頰部位時,常常呈蝴蝶狀。皮損分布對稱,一般眼瞼及黏膜部位不涉及,沒有任何主觀癥狀。該病發病人群以育齡期婦女多見,但絕經期亦可發生。

2.3 組織病理 顯示黑素細胞數量正常未見增多,但其變得比較活躍,活性增加,且樹突狀明顯,真皮淺層及網狀層血管周圍可見噬黑素細胞浸潤。

2.4 治療 ①首要原則仍然是嚴格防曬；②找出可能導致黃褐斑的病因并解決,比如近期剛使用了某劣質化妝品的,立即停止使用；月經不調的去調理好月經,有子宮肌瘤的去婦科治療,口服避孕藥的則即刻停用,最近情緒壓抑的、工作生活壓力比較大的、經常熬夜的請趕緊自我調整好；③局部外用藥治療,主要有氫醌霜,目前認為氫醌霜是治療黃褐斑的首要外用藥物,其機理是氫醌能阻止黑素小體的合成并能促進其分解,進而破壞黑素細胞；維A 酸乳膏,主要包括迪維霜、維胺酯乳膏、阿達帕林凝膠等,注意此類藥物建議從低濃度開始使用,避免引起局部紅斑等刺激反應；另外有報道稱絲白祛斑軟膏、熊果苷乳膏、壬二酸凝膠等效果尚可；④化學剝脫術,常用果酸、三氯乙酸,其作用機制是通過破壞角質層細胞間連接,去除多余的角質,促進表皮細胞更替與真皮膠原再生,可用于治療表皮型或混合型黃褐斑［3］。臨床用化學剝脫術治療黃褐斑效果顯著,但得注意術前處理要細致,術后的護理更得精心,這樣方能確保療效,并降低副反應的發生率；⑤激光治療,主要有強脈沖光、波長1064 nm 的Nd：YAG(QSNY)激光和非剝脫性1550 nm 鉺玻璃激光等,Aurangabadkar［4］認為,使用1064 nm QSNY 進行治療時,使用10 mm 的光斑大小、1.2 J/cm2的劑量多次掃射,重復頻率10 Hz,以有紅斑、無白霜為治療終點,2 周1 次,6～10 次為1 個療程效果最佳。但此療法只能是治療黃褐斑的備選方案,療效不確切,實際可能需要維持或間隙,就算是這樣也不能杜絕復發；⑥口服藥物治療,目前常用的有維生素E、維生素C、六味地黃丸、桃紅四物湯等。

3 Riehl 黑變病

3.1 病因 較為復雜,多數是因局部外用劣質化妝品、職業性接觸煤和石油引發的慢性中毒及光毒性皮炎后形成的色素沉積、植物神經功能紊亂、多種維生素缺乏,尤其是B 族維生素、長期食不果腹導致的營養不良等。總之該病的病因很多是由內外因協同作用引起的,當然患者之間還存在很大的差異。

3.2 臨床表現 多見于面部曝光部位,中年女性相對多些,分三期即炎癥期、色素沉著期和萎縮期。皮損初期表現為紅斑、水腫,可伴有瘙癢,進而發展為片狀色素沉著,可呈網狀,境界欠清,繼續擴展可出現微粉狀薄鱗屑和輕度毛囊角化、萎縮。

3.3 組織病理 顯示表皮有輕度角化過度,棘細胞層變薄伴萎縮,基底層可有液化變性,真皮淺層含有大量的噬黑素細胞,其間充盈黑色素顆粒。

3.4 治療 首先是查找可能的病因,及時處理,可用斑貼試驗確定致敏物；若患者有明確的劣質化妝品或職業性煤焦油等接觸史,則立即停用該化妝品,調離崗位,停止接觸煤焦油類物質；防曬依然是金標準要求,還得做好勞動防護措施；對癥處理,色沉期大劑量維生素C 口服或靜脈滴注、維生素E 或B 族維生素或六味地黃丸口服,外用氫醌霜,炎癥明顯局部糖皮質激素乳膏外用,也可少量激素短時間口服給藥以減緩疾病發展。也有報道稱機械磨削術在Riehl 黑變病患者的治療中取得了滿意效果［5］。如以上治療都沒有效果的患者可外用遮瑕膏,以達到美容的目的。

4 白癜風

4.1 病因 白癜風是一種色素脫失性皮膚病,為后天獲得性,但與遺傳因素可能相關。其發病原因及機制目前不是特別清楚,目前認為與以下幾點原因有關。①遺傳學說,認為是多基因遺傳,具有遺傳易感性,臨床有報道稱通過多基因連鎖及家族史分析研究,已明確數個白癜風相關的易感基因；②黑素細胞自身毀壞學說,可能與酪氨酸及某些化學物質導致黑素細胞破壞和黑素細胞功能亢進有關聯；③自身免疫學說,已經證實的主要證據有：a.患者血清中抗黑素細胞自身抗體的存在；b.白癜風患者常合并斑禿、甲狀腺疾病、惡性貧血、Addison 病、糖尿病等自身免疫性疾病；c.活動期皮損邊緣可見T 淋巴細胞及CD3+、CD4+、CD8+細胞聚集；d.干擾素-γ、腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-17、白細胞介素-15 等一些細胞因子被證實參與了黑素細胞免疫損傷的過程［6］；e.患者給予皮質類固醇激素外用或口服治療有效果；f.患者生活、工作壓力大,操心過多致自身抵抗力下降,可誘發白癜風或致使白癜風皮損擴展；④神經精神化學因素,精神創傷、情緒不高、焦慮或者抑郁等可促進白癜風的發生和發展。臨床可見白癜風損害按神經節對稱性分布,可能與黑素細胞周邊的兒茶酚胺等神經化學物質使得黑素細胞生成抑制有關；⑤外傷因素,患者已經患有白癜風,如果在非皮損部位有外傷導致局部皮膚破潰,那么此處很可能會繼發色素脫色斑,即外傷引起的白癜風。

4.2 臨床表現 按白斑分布的范圍分為：①局限型,表現為單發、大小不一的色素脫色斑,發病部位局限,包括皮損按神經節分布的節段型和白斑局限于黏膜部位的黏膜型；②泛發型,皮損多發,部分融合成片狀,面積達到體表皮膚的一半以上,包括白斑散發與體表各處的尋常型、白斑局限于面部和四肢遠端的面肢端型和以上兩型的混合型；③全身型,白斑分布于全身多處皮膚,包括毛發也會變白。

4.3 組織病理 顯示皮損內黑素顆粒和黑素細胞明顯減少,基底層未見多巴染色(+)的黑素細胞,活動性皮損邊緣可見淋巴細胞浸潤。

4.4 治療 主要從調節機體免疫反應和神經機能進而促使黑素細胞增生、皮膚增色等幾個方面著手。①光療法：主要有UVB、補骨脂加UVA、準分子激光(308 nm)。窄譜中波紫外線(NB-UVB)光療可調節皮膚免疫,加速黑素細胞的增殖與分化,還能保護移行及增殖的黑素細胞［7］。②系統用藥：a.給予糖皮質激素口服,臨床多用于活動期白癜風患者,基于激素的不良反應較多,故主要需要從小劑量開始用藥,而且療程不易長,同時還得逐漸減量治療；b.免疫調節劑口服,常用胸腺肽腸溶片、轉移因子口服液、左旋咪唑等,用來調節患者的免疫反應,從而提升免疫力；③外用藥物治療：a.糖皮質激素乳膏,比如鹵米松乳膏、丙酸氯倍他索乳膏等,但面部、陰囊等皮膚薄弱部位避免使用此類強效糖皮質激素,可選用中弱效糖皮質激素乳膏,如丁酸氫化可的松乳膏、糠酸莫米松乳膏等,用法可選擇間歇外用或序貫療法以達到增強療效的作用,并能減輕局部不良反應；b.鈣調磷酸酶抑制藥,常用他克莫司乳膏、吡美莫司乳膏等,此類藥物建議與糖皮質激素乳膏配合交替使用,不良反應較少,特別適用于皮膚薄弱部位；c.維生素D3類似物,有他卡西醇乳膏、鈣泊三醇乳膏等,其用法同鈣調磷酸酶抑制藥；④外科治療：主要適用于白癜風患者穩定期半年以上、同形反應(-)及對光療、藥物治療沒有效果的。目前常用自體表皮移植法、負壓吸皰法、鉆孔移植等。⑤美容遮瑕劑、文身等。報道還有針對發病機制靶向干預治療白癜風的研究,但目前還處于研發階段,需要大量、長期的前瞻性臨床研究提供更多的循證醫學證據來評價其療效與安全性［8］。

5 痤瘡

5.1 病因 痤瘡是一種慢性炎癥性、損容性皮膚病,好發于青春期男女,患病率比較高。發病原因主要與體內皮脂和雄激素分泌過多,毛孔堵塞、皮脂腺毛囊開口處異常角化,痤瘡丙酸桿菌等病原微生物感染,環境因素,飲食因素,情緒影響,內分泌失調,自身免疫機能異常,遺傳因素等有關聯。近年來研究表明痤瘡并不是單純的毛囊皮脂腺疾病,其發病與代謝綜合征和胰島素抵抗相關［9］。而這些因素導致痤瘡患者容易出現精神抑郁、焦慮等現象,進而嚴重影響了患者的日常生活。有研究通過痤瘡特異性生活質量評分,發現門診女性痤瘡患者的生活質量明顯下降［10］。

5.2 臨床表現 癥狀表現：輕度以粉刺皮損為主,另外伴有少量的丘疹和膿皰；中度以丘疹、膿皰為主,炎性損害比較明顯；重度除丘疹、膿皰、粉刺除外,還有囊腫、結節并伴有明顯疼痛或壓痛,更有見瘢痕者。發病部位以面部、胸背部為主,整體皮膚皮脂溢出比較明顯。

5.3 預防及治療 總體原則是減少皮脂分泌、殺滅病原微生物、軟化并溶解角質、調節自身激素水平。牢記治療首要注意事項：平時少食用甜食、辛辣、油炸等刺激性食物,多食用維生素含量較高的瓜果、蔬菜；保持心情愉悅、平和；少動怒、少操心、注意勞逸結合；別熬夜,保證充足的睡眠；千萬別用手摳或擠捏粉刺、丘疹、膿皰等；嚴禁使用含碘、溴類藥物。具體治療方法如下：①對于輕度痤瘡,外用藥物治療為主。常用第一代全反式維A 酸如0.025%迪維霜,第三代多芳香維A 酸類藥如阿達帕林凝膠(商品名：達芙文)、過氧苯甲酰凝膠,抗生素類如克林霉素磷酸酯凝膠、克林霉素甲硝唑搽劑、紅霉素軟膏、夫西地酸乳膏等。另外可加用希爾生潔面2 次/周。注意維A 酸類藥物需要避光,得晚上使用,而且建議從低濃度開始逐漸減量使用,以減少局部刺激性；②對于中重度痤瘡得加用口服藥物治療。a.第二代單芳香族維A 酸比如異維A 酸、阿維A膠囊,鑒于其有口唇干燥脫皮、致畸性、血脂升高、抑制骨骼生長發育、頭疼、視力影響、惡心嘔吐、轉氨酶升高、血液毒性等一系列副作用,故臨床注意禁用于孕婦和12 歲以下的兒童；育齡期婦女使用的話必須停用1 年以上才能懷孕；b.抗生素口服,跟外用藥相比較,口服抗生素有見效快、治療效果好的優點。臨床首選美滿霉素、四環素、紅霉素、克林霉素等大環內脂類抗生素,但要注意此藥有光敏性,用藥期間得避光；另外還有導致患者頭昏、眩暈等副反應,一旦出現并且癥狀嚴重,建議停用；鑒于四環素容易引起牙齒黃染,目前臨床建議短期使用；c.另外西咪替丁、安體舒通臨床用于其他治療無效的痤瘡,因其具有抗雄性激素的作用,對于月經不調相關的痤瘡,建議口服達英-35 治療,調整體內激素水平以達到治療痤瘡的目的；d.糖皮質激素口服,甲潑尼松龍片或強的松小劑量口服具有抗炎作用,臨床多用于局部炎癥反應明顯,且對其他抗生素治療不敏感的嚴重囊腫結節性痤瘡和聚合性痤瘡；e.中藥治療,一般認為痤瘡發病與腸胃濕熱、肺熱、脾虛濕熱等相關,具體可根據相應分型給予中藥治療；③物理治療,目前主要是光動力療法,其治療原理是基于痤瘡丙酸桿菌自身產生的內源性卟啉,給予光敏劑5-氨基乙酰丙酸(5-ALA)后,內源性卟啉和原卟啉Ⅸ結合,再經紅光或藍光照射后,發生劇烈的光化學反應,進而直接殺死痤瘡丙酸桿菌；另外該療法能直接作用于皮脂腺,導致皮脂腺發生可逆性損傷,使其萎縮,從而減少皮脂分泌。有報道稱紅藍光聯合針對性護理及心理干預治療對面部痤瘡效果顯著,可減輕其社交焦慮程度,減少復發［11］。其次臨床有報道稱點陣激光和射頻治療對痤瘡瘢痕有一定的療效；④化學剝脫術,果酸較為常用,其治療原理是果酸使得橋粒松懈導致角質形成細胞間的粘連減弱,從而改善毛囊的異常角化；果酸能很好地清除皮損表面的死亡細胞,使得皮脂腺排泄暢通無阻；果酸本身的酸性可刺激真皮的膠原合成,促進痤瘡皮損愈合,并能有效抑制痤瘡丙酸桿菌等病原微生物的生長；⑤其他治療,如專業粉刺擠壓、化膿性皮損切開引流、長久未愈的囊腫或瘢痕皮損內注射復方倍他米松注射液(商品名：得寶松)、倒模等。

綜上所述,雀斑、黃褐斑、Riehl 黑變病、白癜風和痤瘡這幾種常見損容性皮膚病的病因、臨床及預防治療一目了然,為認識疾病,進而獲得最優治療方案,并在最大程度上降低復發率,從而減輕疾病對患者身心健康的影響,提升其自信心提供了方向指引,也為臨床皮膚科醫生提供了理論依據,以便更好地為患者服務。