梗阻性左半結腸癌的治療現狀與爭議

楊修丁 朱躍坤 綜述 樸大勛 審校

作者單位：哈爾濱醫科大學附屬第一醫院普外科（哈爾濱市150001）

結直腸癌是常見的消化系統惡性腫瘤，其死亡率在所有與癌癥相關死亡中居第3 位[1]。在結直腸癌的中晚期，通常伴有出血、穿孔、梗阻等并發癥。數據表明，結直腸癌合并腸梗阻的概率約為20%[2]。由于結腸的左半部分腸腔狹窄，所以梗阻發生在左半結腸的概率將近70%[3]。近年來，梗阻性左半結腸癌的治療方式一直尚未統一。急診手術可立即切除腫瘤，減少血行轉移的風險，但是術后容易出現并發癥，死亡率極高。近年來興起的自體膨脹性金屬支架降低了急診手術造成的高并發癥和高死亡率，但是手術延遲造成的腫瘤轉移也不容忽視[4]。本文針對梗阻性左半結腸癌的治療進展和爭議進行綜述。

1 梗阻性左半結腸癌臨床特點及治療

當左半結腸發生腫瘤時，容易造成腸梗阻。早期腸癌缺乏特異性表現，出現腸梗阻時疾病通常到了中后期[5]。由于腸管堵塞，排便困難，造成近端腸管擴張，腸壁高度水腫。此時應立即進行外科干預，防止穿孔、出血等嚴重并發癥的出現[6]。

左半結腸癌合并梗阻的常見術式：1）一期腸切除吻合術。一期手術主要包括結腸灌洗+腸切除吻合術和結腸全切除或者次全切除術。前者主要為合并急性梗阻無法腸道準備時所選擇的一種術式。手術方法為切除闌尾，經闌尾殘端插管進行腸道沖洗，待沖洗干凈后行腫瘤切除腸吻合術[7]。2）分期手術：Hartmann 術和三期手術。Hartmann 手術一期切除腫瘤原發灶，腸管近端造瘺，遠端封閉，二期行造口還納術。三期手術則為一期行造瘺術，待患者身體條件好轉、腸壁水腫減輕后行二期手術切除腫瘤，三期手術為造瘺口還納。3）自體膨脹性金屬支架置入術后擇期手術。左半結腸癌合并急性腸梗阻時，患者通常存在酸堿失衡、電解質紊亂等全身性病理過程，急診手術易出現并發癥。當發生左半結腸癌合并梗阻時，首先經內鏡于梗阻部位置入自體膨脹式金屬支架，該支架置入梗阻部位后自動膨脹，緩解梗阻癥狀，待腸道通暢后，腸道壓力減輕，腸壁水腫緩解，全身情況好轉，此時行根治性手術，術后并發癥概率極大降低[8]。4）姑息性治療。當患者腫瘤分期較晚或者身體條件較差時，可行支架置入術或者單純結腸造口術，維持營養狀態[9]。

一期腸切除吻合術由于術后并發癥風險高，故僅適用于少數患者。適應癥如下：1）患者全身情況可，無嚴重伴發疾病，無明顯貧血、低蛋白和離子紊亂等。2）梗阻時間短，腸管血運良好，水腫、擴張相對較輕[10]。此外，這部分患者術后應預防性應用抗生素，及時通過補充白蛋白、輸血漿等方式增強免疫力。分期手術適應癥：1）患者年老體弱或者伴有其他疾病。2）患者一般情況差，伴有貧血、低蛋白和嚴重離子紊亂等狀況。3）腫瘤穿孔引起彌漫性腹膜炎[11-12]。腸道支架植入適應癥：1）腫瘤分期較晚、廣泛轉移、局部不可切除者。2）患者狀態較差，有嚴重并發癥者或者拒絕手術的患者[13]。當患者存在結腸穿孔或者缺血時則為支架植入的相對禁忌癥。姑息性治療方式適用于腫瘤廣泛轉移、局部無法切除者，或者患者無法耐受手術而選擇姑息性方法。

2 關于梗阻性左半結腸癌治療的爭論

2.1 支架置入后擇期手術或急診手術

1994年Tejero 等[14]首次報道了自體膨脹性金屬支架作為擇期手術的過渡方式。自2012年以來，為結腸癌合并腸梗阻患者植入自體膨脹性金屬支架已被納入日本公共健康保險覆蓋范圍，并已在日本各地廣泛使用。自體膨脹性金屬支架可使患者在治療性手術前一般狀態得到改善[15]。目前，自體膨脹性金屬支架已經成為治療梗阻性左半結腸癌的主流選擇。梗阻性左半結腸癌患者植入自體膨脹性金屬支架后，腸道得以暢通，為手術治療贏得時間。在此期間，腸壁水腫減輕，患者營養狀態得以改善，術后伴隨并發癥概率和死亡率降低。但是，支架本身也會帶來慢性穿孔和自行脫落的風險[16]。并且，置入支架和手術時間的延遲帶來的腫瘤轉移風險也不容忽視。急診手術治療梗阻性結直腸癌往往導致較高的死亡率和并發癥率。Biondo 等[17]在一項研究中發現46.5%的患者出現了一種或多種并發癥，死亡率為18.8%。選擇置入支架為擇期手術準備還是選擇急診手術是一直存在的爭議點。

Katsuki 等[18]在一項回顧性隊列研究中比較了金屬支架和急診手術對于梗阻性左半結腸癌治療的結局，結果顯示支架置入組術后腸梗阻比例高于急診手術組（P=0.01），急診手術組術后中位住院時間短于支架置入組（P＜0.001）。Arezzo 等[19]在一項Meta 分析中表明支架植入組和緊急手術組短期內生存率差異無統計學意義。但是，與急診手術相比，支架置入組臨時性造口率（P＜0.001）和永久性造口率（P=0.003）顯著降低，一期吻合概率大大提升。與上述研究一致，支架置入組術后短期內并發癥發生率較急診手術組低（P=0.023）。Alcántara等[20]一項前瞻性隨機對照研究比較了支架置入組和急診手術組，與急診手術組相比，支架植入組總發病率降低（P=0.042），發生吻合口瘺的概率降低（P=0.035）。

需要注意的是，從長期生存結果來看，支架置入組整體生存率明顯低于急診手術組。造成這種結果的原因可能與支架置入后手術的延遲有關，在此期間發生了腫瘤的轉移或者在支架植入操作時造成的腫瘤遠處播散[21]。除了帶來腫瘤轉移風險，支架置入還可能造成慢性穿孔，有時會造成彌漫性的腹膜炎從而不得不進行急診手術處理。此外，支架置入后擇期手術的時間間隔尚未達成共識。Lee 等[22]在研究中發現吻合口瘺均發生在1～9 d，放置支架后等待10 天應是手術干預的最佳時機。Saito 等[23]在研究中報道從支架置入到擇期手術時間為16 d。但是，Cheung 等[24]發現支架置入術后11 d 內腫瘤根治比例較高（70.5%），而手術時間、術中出血量、中轉開腹等均低于支架置入術后＞11 d 行擇期手術患者。

治療梗阻性左半結腸癌，急診手術并發癥和死亡率要遠高于支架植入術后擇期手術。從長期生存來看，支架植入術后整體生存率不如急診手術率。面對梗阻性左半結腸癌，外科醫師需要斟酌患者病情、經濟條件、對遠期預后影響，而患者則要接受支架帶來的穿孔風險、移位甚至自動脫落的風險。

2.2 分期手術或一期腸切除吻合術

三期手術是治療梗阻性左半結腸癌的傳統方式，但是三期手術對患者創傷大，住院時間延長，花費增大，由于沒有及時的切除腫瘤，容易造成腫瘤擴散，患者可能會失去腫瘤根治性切除的機會。Hartmann 手術主要用于手術高風險的患者，尤其是腸壁水腫、體弱多病的患者。Hartmann 手術一期行腫瘤切除，減少了腫瘤遠處轉移的風險。及時的近端腸造口術，解除了梗阻，加快了腸道功能的恢復，降低了吻合口瘺的風險[25]。但是，Hennekine-Mucci 等[26]在研究中表示Hartmann 術后造口還納概率不到20%，這極大地降低了患者生存質量。近年來，隨著診療水平的提高，一期腸切除吻合術逐漸得到了臨床認可，這符合加速康復外科理念。相對于分期手術，Lee 等[27]在研究中發現一期腸切除吻合術患者5年生存率明顯提高（P＜0.05）。一期腸切除吻合患者住院時間短，創傷小，住院花費相對減少。但是，急診手術由于腸道準備不佳，以及血供等原因，一期吻合時容易造成吻合口瘺的發生。

李樹貴[28]在一項研究中表示，觀察組（一期腸切除吻合術）術后發生吻合口瘺概率與對照組（分期手術）相比差異無統計學意義（P＞0.05）。與對照組相比，觀察組在住院時間、引流管拔出時間均較短，差異有統計學意義（P＜0.05）。但是一期腸切除吻合術往往術中結腸灌洗，這增加了手術時間，并不利于高風險手術患者預后[29-30]。在梗阻性左半結腸癌的治療中，結腸次全切除術也是選擇之一。Arslan 等[31]在研究中表明，結腸次全切除術較分期手術相比住院時間和住院費用較低，差異有統計學意義（P＜0.05），術后死亡率和5年生存率方面無顯著差異。但是，結腸次全切除術該術式有一定難度，切除腸管范圍大，對患者本身創傷較大，對外科醫師手術水平要求高。

2.3 姑息性治療

惡性腸梗阻通常為癌癥晚期表現。Carraro 等[32]在一項研究中發現惡性腸梗阻患者中有35%的患者有轉移或不可切除的局部疾病，這部分患者通常需要姑息性治療。姑息性治療主要為自體膨脹性金屬支架植入術和姑息性手術。姑息性手術主要指的是單純行結腸造口術。單純行結腸造口術治療結直腸癌死亡率較高，Harris 等[33]在一項單中心研究中報道，所有姑息性手術死亡率為5.6%，死亡原因多為腫瘤轉移或者術后并發癥。既往有研究表明相較于姑息性手術，自體膨脹性金屬支架植入后住院時間更短和并發癥發生率更低，但是并沒有降低任何生存率。如一項研究結腸支架植入術后生存的隨機試驗[34]共招募了30 例患者，比較了結腸支架置入術和結腸造口術治療因結直腸癌無法手術的惡性結腸梗阻。兩組患者的生存期相似（中位數為21 周），但支架組患者的住院時間和費用顯著降低。同時，支架置入有18% 的腸梗阻復發率[35]，需要姑息性手術或者二次支架置入術。金屬支架置入術和姑息性手術二者哪種作為首選，目前尚未達成共識。但目前通常認為，自體膨脹性金屬支架置入對內鏡技術要求較高，支架置入有一定失敗的可能。當支架置入失敗或者有支架置入禁忌癥時應首選姑息性造口治療。

3 結語

梗阻性左半結腸癌患者往往腫瘤分期較晚或者患者身體條件較差，患者確診后需要及時處理，外科醫師應給予重視。分期手術曾被廣泛應用在臨床，結腸灌洗結合一期腸切除吻合術成為急診手術的一種選擇。自體膨脹性金屬支架植入后擇期手術治療降低了急診手術帶來的高并發癥率和高死亡率，加快了患者恢復速度，這符合加速康復外科的理念。但同時需要考慮到支架置入術后發生的慢性穿孔、移位等并發癥，以及手術推遲導致的腫瘤不良生物學行為。綜上所述，外科醫師面對梗阻性左半結腸癌這種晚期腫瘤患者時，應綜合考慮患者今后生存質量和遠期生存，借助多學科綜合治療協作組[36]，從而對患者進行個體化治療。針對梗阻性左半結腸癌的治療，目前還需要更多的多中心臨床研究以盡可能地找到最有利于患者的治療手段。