基于科學知識圖譜的居家醫療研究現狀與熱點的可視化分析

楊衍賾，李 俊，喬世銘，何愛英

1.同濟大學附屬楊浦醫院，上海200090；2.上海市金山區朱涇社區衛生服務中心；3.上海市金山區石化社區衛生服務中心

居家醫療是指由醫護人員組成的團隊，以上門為病人提供全科、姑息、安寧、急癥、護理以及康復服務等為主的行為[1]。當前醫療環境下，居家醫療成為滿足老齡化社會老弱失能人群衛生服務需求、提高衛生服務可及性的良方[1]。CiteSpace和VOSviewer是2種可用于文獻計量學的可視化軟件，主要基于共引分析理論和尋徑網絡算法等對特定領域文獻(集合)進行計量，以探尋出學科領域演化的關鍵路徑及其知識拐點，并通過一系列可視化圖譜的繪制來形成對學科演化潛在動力機制的分析和學科發展前沿的探測，揭示一個知識領域研究前沿的突現與演變進程。現對國內外居家醫療的研究進行歸納總結，希望能為我國建立規范的居家醫療服務體系提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

檢索中國知網(CNKI)數據庫，以居家醫療、居家護理、居家照護為主題詞進行檢索，檢索起始時間為建庫,截至時間為2020年12月31日，文獻納入期刊文獻，共檢索到1 835篇文獻。檢索Web of Science數據庫，以home care、home-based health care、home health care為主題詞進行檢索，檢索起始時間為建庫,檢索截至時間為2020年12月31日，共檢索到1 547篇文獻。

1.2 研究方法

使用VOSviewer 1.6.17[2-4]軟件對文獻發表關鍵詞、機構及作者合作網絡進行共現分析，對研究期刊中所發表的文獻進行整理同義詞合并后進行分析，內容主要包括發文量、機構及作者合作網絡、關鍵詞詞頻及時區共現網絡。使用CiteSpace 5.8.3[2,5-8]對關鍵詞詞頻、突現詞(burst detection)進行分析，用Burst detection突現詞分析一段時間內的研究前沿情況。

2 結果

2.1 研究時區分布與基本情況

2.1.1 國內研究時區分布與基本情況

國內居家醫療起步于1991年，2001年—2014年，國內學者在居家醫療領域發文量很少；2015年起國內學者對居家醫療的研究興趣和重視程度逐漸增強,居家醫療研究呈現快速增長的趨勢。近5年發文數量占1991年至今研究總數的一半。見圖1。

圖1 1991年—2020年國內居家醫療研究文獻分布

2.1.2 國外研究時區分布與基本情況

國外居家醫療起步于1977年，國外學者在居家醫療領域發文量很少，直至2004年，居家醫療研究才呈現出緩慢增長的趨勢。根據近幾年的研究數據表明，我國對居家醫療研究的重視程度較高。國外居家醫療研究文獻分布見圖2。

圖2 2000年—2020年國外居家醫療研究文獻分布

2.2 高頻作者與研究機構

2.2.1 研究機構

2.2.1.1 國內研究機構

根據研究機構的分布，居家醫療的研究機構基本是高等醫學院校、醫院及其下設的研究機構、政府衛生行政部門，排名居前6位的機構分別為石河子大學醫學院(25篇)、鄭州大學護理學院(12篇)、福建醫科大學護理學院(7篇)、江蘇省護理學會(6篇)、山西省人民醫院(6篇)、桂林醫學院附屬醫院(6篇)。從研究機構合作網絡圖可以看出，各發文機構所處位置較為分散，形成了若干獨立的局域合作網絡，全國跨區域的機構之間合作交流相對較少，尚未呈現出明顯的合作網絡。見圖3。

圖3 國內居家醫療研究機構合作網絡

2.2.1.2 國外研究機構

從研究機構的合作網絡分析顯示，排名居前5位的機構分別為多倫多大學(Univ Toronto，56篇)、麥克馬斯特大學(McMaster Univ，34篇)、卡羅林斯卡研究所(Karolinska Inst，26篇)、俄斯特拉發技術大學(Tech Univ Ostrava，17篇)、哥倫比亞大學(Univ British Columbia，17篇)，從合作共現網絡看居家醫療的研究機構絕大多數是高等院校。從研究機構合作網絡圖可以看出，各發文機構所處位置較為聚集，各機構之間交流合作相對較多，各機構間呈現出明顯的合作網絡。見圖4。

圖4 國外居家醫療研究機構合作網絡

2.2.2 研究作者

2.2.2.1 國內研究作者

通過對國內研究統計分析發現，大多數作者發文數為2篇或3篇，發文量最多的是王玉環(34篇)，其次是陳雪峰(12篇)、黃偉(12篇)、張振香(11篇)、馬文娟(11篇)。以 “author”作為節點類型，選取研究數量排名居前200位的作者，運行VOSviewer，得到居家醫療研究領域作者合作圖譜，研究者分布較為分散,研究者間的合作交流比較局限，目前我國居家醫療研究基本形成了以王玉環-黃偉-馬文娟等、王麗-吳浩-張坤等、張振香-林蓓蕾-劉靈靈等、蔣小劍-朱正剛-孫穎等幾個較為明顯的研究者合作網絡群，合作研究較為頻繁，但作者群之間的交流合作甚少，這也一定程度上限制了“居家醫療”的學術交流和發展速度。見圖5。

圖5 國內居家醫療研究者合作網絡

2.2.2.2 國外研究者

通過對國外研究作者發文情況的統計分析發現，作者的發文數量大多數集中在1篇或2篇，排名居前5位的作者為Seow H(14篇)、Penhaker M(11篇)、Cerny M(10篇)、Krejcar O(8篇)、Bowles K H(7篇)，國外居家醫療研究領域作者合作圖譜與國內相似，研究者之間分布較為分散，形成了少數孤立的作者合作群，合作群之間未見明顯的合作網絡。見圖6。

圖6 國外居家醫療研究者合作網絡

2.3 關鍵詞

2.3.1 國內關鍵詞

本研究納入的國內最早研究文獻是1991年，選擇頻次前200個關鍵詞進行聚類網絡共現，聚類網絡可以反映國內居家醫療研究的問題和方向，詳見圖7。其頻率體現了關注熱點。其中有19個關鍵詞在此領域研究發文量≥30篇，其中居家護理出現頻次最多，頻次為598次，排名居前10位的主題詞詳見圖7、表1。

表1 國內居家醫療研究高頻關鍵詞分布

2.3.2 國外關鍵詞

在有效的1 547篇文獻中，通過對關鍵詞進行統計，“homecare”共出現了246次(排名第1位)，“care”的詞頻是152(排名第2位)，“health”出現了88次(排名第3位)，通過關鍵詞聚類可以看出主要的研究熱點包括以下幾個方向：居家醫療相關研究(homecare)、臨終關懷及終末期的居家看護(palliative care)；遠程醫療相關研究(telemedicine)、老年人群生活質量相關研究(quality of life)、精神相關疾病的干預研究(dementia)。見表2、圖8。

表2 國外居家醫療研究高頻關鍵詞分布

圖8 國外居家醫療研究的關鍵詞聚類網絡

2.4 居家醫療知識演進圖譜

2.4.1 國內研究演進趨勢

采取分析新增關鍵詞及突現詞分析的方法來研究，以1991年為基期，篩選出新增高頻關鍵詞及突現詞。2002年居家護理的概念開始提出并逐漸受到關注，2006年—2008年更多地將居家醫療與家庭、社區結合起來，2009年—2013年開始老年人、慢性病和長期護理的研究成為居家醫療研究的熱點。2014年—2018年延續護理、自我管理、互聯網醫療等新概念相繼提出。最近幾年失能老年居家護理相關醫保政策出臺，長期護理保險、居家照護保險等一系列居家護理保險政策逐步開始建立。見圖9、圖10。

圖9 國內居家醫療研究的關鍵詞時區網絡

圖10 國內居家醫療研究突現詞分析

2.4.2 國外研究演進趨勢

時區圖可以直觀地反映居家醫療服務研究中每年的研究熱點，進而揭示研究的發展階段和發展趨勢，并可在此基礎上對未來的研究方向進行一定程度的預測。國外居家醫療的關注熱點與國內類似，從開始的居家照護服務到關注居家醫療人群的生活質量管理，精神問題相關人群的管理，臨床關懷和生命終末期的居家看護也逐漸受到重視，隨著近年來互聯網醫療的興起，遠程醫療逐漸得到應用。見圖11、圖12。

圖11 國外居家醫療研究關鍵詞時區網絡

圖12 國外居家醫療研究突現詞分析

3 討論

3.1 居家醫療研究的時區分布及基本情況

本研究結果顯示,1991年—2020年居家醫療研究的文獻數量總體呈上升趨勢，尤其是近2年，隨著經濟和公共衛生醫療的發展，居家醫療相關研究的發文數量激增，從相關政策的實施力度和近幾年的發文情況來看，居家醫療研究相關文獻的發文量在未來幾年將會呈現爆炸式增長。從研究者和研究機構來看，區域間研究合作網絡松散，研究者共現網絡與研究機構共現網絡十分相似，發文量較多的研究機構主要為高等醫學院校、醫院及其下設的研究機構，不同機構之間的合作網絡松散，作者群及機構之前交流合作比較少[9-16]。

3.2 居家醫療研究熱點

通過對國內外文獻關鍵詞詞頻統計分析發現，居家護理為598次，homecare為246次，care為152次，老年人為117次，居家照護為115次，生活質量為90次，health為88次，palliative care為75次，居家養老為63次，通過分析可以看出這幾個方向為居家醫療領域的主要研究熱點。

3.2.1 居家醫療的信息化管理

“互聯網+居家醫療”主要是基于線上線下一體化的智能平臺，應用信息化、大數據和“云醫院”整合的新模式[17-19]。“互聯網+居家護理”模式不僅可以充分運用現代信息技術對傳統居家養老中的方式方法進行有規則的整合，而且還可以滿足日益復雜的慢性疾病需求，迎合不同慢性疾病病人的居家護理服務的要求。該模式以政府的相關政策和制度為主要規范手段，把社會企業作為運營技術、養老服務的主要提供者，以醫療機構承擔“互聯網+居家護理”模式中具體的組織和監督的任務，并通過線上線下的參與將其他家庭成員納入其中，從而形成一個智能化、信息化、完整化、規范化的居家護理模式[1,20-25]。

3.2.2 老年人居家醫療需求及相關制度研究

2010年我國第六次人口普查結果顯示，65歲及以上人口占8.87%，比2000年上升1.91個百分點[1]。全國人口老齡化程度逐步加重，越來越多的老年人首選居家養老，居家醫療已經成為養老服務體系的重要組成部分，居家養老服務內涵從基本的生活照護延伸至保健及護理領域，精神類相關問題、臨床關懷及生命終末期居家看護相關問題越來越受到關注。隨著居家醫療的需求增多，隨之而來的是需要一系列相關的醫保制度及商業保險推出的居家醫療保險的相關業務[26-33]。

3.2.3 居家醫療服務的質量研究

各衛生行政部門按照屬地化管理原則加強居家醫療服務質量和醫務人員行為監管，將居家醫療服務納入醫療服務質量監管體系中，加大對居家醫療服務的檢查指導力度，健全專項檢查和第三方評估等工作機制[34-38]。暢通投訴、評議渠道，接受社會監督，維護群眾健康權益。要按照法律法規有關規定公開區域內提供居家醫療服務相關醫療機構、人員處罰等信息，并納入全國信用信息共享平臺[39-43]。

3.3 居家醫療發展中存在的問題和挑戰

3.3.1 居家醫療過程中醫患雙方的安全

我國居家醫療還處于起步階段，相關法律制度規范尚未完善[1]，上門醫療服務面臨的服務對象的不確定性與復雜性，使得醫務人員的人身安全無法得到充分保障。另外，現階段居家醫療服務標準不完善，醫務人員準入標準不一，無法保障居家病人得到安全、高效居家醫療的合法權益。

3.3.2 缺乏醫保政策的扶持

我國大部分省市當前尚未出臺相關政策將居家醫療上門服務納入醫保范圍，多數病人需要自費完成所需要的醫療護理服務，病人需要承受較大的經濟壓力，不利于居家醫療上門服務的大范圍推廣。

3.3.3 就醫地點更換，醫患雙方責任難以判斷

醫院有強大的信息系統記錄病人的各種醫療用藥、癥狀、檢查指標等醫療服務過程中各種重要信息資料，醫護人員可以相互確認醫囑[1]。倘若發生醫療事故，這些資料則是判斷醫療服務是否符合行業規范的主要證據。若居家醫療發生醫療事故，以病人家庭作為就醫地點對證據的采集、記錄、保存等都存在極大困難，醫師自行記錄的證據是否符合法律規范也是一個問題。

4 居家醫療未來發展的建議

4.1 建立健全法律法規，規范居家醫療服務行為

健全的法律是規范居家護理各環節的重要保障，也是確保居家護理有序發展的必要保障。加強政府的政策支持與法律法規的引導，建立統一信息標準和規范，規范居家醫療過程中醫患雙方的行為，并對醫患雙方的合法權益的實現提供有效保障。

4.2 加強信息化技術支撐

開展居家醫療服務時，要充分借助云計算、大數據、物聯網、智慧醫療、移動互聯網等信息化技術，創新居家醫療服務模式，優化服務流程，實現服務行為全程追蹤，為發展居家醫療服務提供技術支撐，實現“信息多跑路、病人少跑腿”。可依托全民健康信息平臺加強區域醫療服務監管信息平臺建設，逐步將居家醫療服務信息納入統一監管，對轄區內開展居家醫療服務的人員、行為、評價等情況進行監管。移動互聯網技術是新的醫療信息化服務模式，具有主動性和時效性，能為病人提供延續護理服務，并確保健康教育內容統一性，保證病人得到專業照護，提高其生活質量[1]。

4.3 加強基層醫務人員隊伍建設

通過開展院校教育、職業培訓等方式，不斷完善基層衛生人才隊伍建設，提升基層服務能力[1]。充分利用各地優質醫療資源，加強老年護理專業教學以及在職培訓力度，不斷提高老年醫護人員的工作能力和專業素質，鼓勵高校畢業生進入居家醫療護理服務行業。

加強在職醫務人員培訓，注重管理制度、服務規范流程、專業知識和技能等培訓。結合工作實際需要，定期組織開展培訓，不斷提高醫務人員居家醫療服務能力。

4.4 規范醫療服務行為

醫務人員在提供居家醫療服務的過程中，應當嚴格遵守有關法律法規、部門規章、職業道德、服務規范指南和技術操作標準，規范服務行為，切實保障醫療質量和安全。服務過程中產生的數據資料應當留痕，可查詢、可追溯，滿足行業監管需求。

5 小結

2020年12月29日，國家衛生健康委、國家中醫藥管理局聯合發布《關于加強老年人居家醫療服務工作的通知》，從政策層面確定了居家醫療服務的范圍和門檻，旨在進一步增加老年人居家醫療服務供給，精準對接老年人群多樣化、差異化的迫切醫療服務需求。發展居家醫療是國家積極應對老齡化的有效策略，但目前我國的居家醫療尚處于起步發展階段，許多問題有待研究。本研究通過文獻計量學和知識圖譜的方法對國內外居家醫療研究的熱點和趨勢進行了可視化分析，旨在為我國居家醫療的發展提供一定的參考依據。本研究僅檢索了中國知網和Web of Science數據庫，檢索范圍存在一定的局限性，納入的文獻也未進行嚴格篩選，數據的精確性存在一定欠缺，后續的研究可對數據庫進行全面檢索及嚴格的文獻篩選，并結合國內外相關政策進行分析。