聚焦解決模式在頸椎術后恐動癥患者中的應用與效果評價*

游金云 林碧華 鐘桂欽 莊源東

頸椎病是一種以椎間盤退行性病理改變為基礎的疾病，部分患者因癥狀嚴重經保守治療仍無法緩解需接受手術治療[1]。據研究顯示，術后疼痛刺激容易造成患者對康復鍛煉產生過度恐懼心理，即運動恐懼[2-3]，嚴重影響疾病恢復，延緩回歸家庭和生活質量。恐動癥（kinesophobia）最早由Kori 等[4]提出，是指傷害導致疼痛或擔心軀體運動可能造成繼發損傷，從而對身體活動產生非理性的過度恐懼，產生減少運動甚至逃避活動的行為。多位學者已報道脊柱術后恐動癥橫斷面現況調查及影響因素，但主要集中在腰椎間盤突出癥及全膝關節置換術患者[5-8]。對頸椎術后恐動癥的康復護理干預研究鮮有報道。聚焦解決模式是最早由奧地利社會學家Steve de Shazer 在20 世紀70 年代末提出，是依托積極心理學背景形成發展的一種對個體充分尊重、相信其自身資源和潛能的心理認知干預模式，其核心聚焦于解決方式，強調同個體共同協商制定解決計劃，逐步達到個體自己期望的結果[9-11]。該模式以人為中心，目標是幫助患者主動提高自身的適應和康復水平[12-13]，現已被廣泛應用到心理護理、護患溝通、慢病健教等各個領域。本研究引入聚焦解決模式，應用于頸椎術后恐動癥患者的康復護理，旨在提供有效的護理干預來降低頸椎病患者術后恐動癥的發生，引導患者積極配合康復訓練，從而更好改善康復結局。

1 資料與方法

1.1 一般材料 采用歷史對照法，選取2019 年1 月-2021 年6 月福建醫科大學附屬協和醫院神經外科收治的頸椎病術后恐動癥患者作為研究對象。納入標準：（1）年齡≤70 歲；（2）符合文獻[14]頸椎病的診斷標準；（3）恐動癥運動恐懼癥量表（TSK）評分＞37 分[15]；（4）意識清楚，具備正常的溝通能力。排除標準：（1）合并高頸段脊髓損傷；（2）術后出現并發癥；（3）合并其他嚴重器質性病變；（4）存在其他部位的慢性疼痛。本研究通過福建醫科大學附屬協和醫院倫理委員會審核（倫理批件號：2018YF010-02）。本研究通過使用PASS 軟件（power analysis and sample size）15.0 計算的樣本量。TSK為本研究的主要結局指標。在一項關于脊柱手術的隨機對照研究中，根據其研究結果，采用了兩組均值分別為μ1=33.73，μ2=29.27[16]，假定總體樣本標準差σ=4 進行樣本量計算。通過進行雙側檢驗，設定α（Ⅰ類錯誤）值為0.05，β（Ⅱ類錯誤）值為0.1 為樣本量計算條件，得出每組最低樣本量要求為18 例。假設20%的脫漏率為計算條件，得出每組最少樣本量為23 例。最終本研究將2019 年1-12 月收治的46 例患者為對照組，2020 年1 月-2021 年6 月收治的46 例患者為觀察組，完全符合最低樣本量要求。在研究開始前充分告知所有研究對象本研究的目的、內容及意義、干預方法、可能獲益情況等，并簽署書面知情同意書。患者自愿參與該項研究。

1.2 方法 對照組采用常規康復護理措施，包括疾病相關知識指導、體位指導、床上肢體訓練、離床活動指導，并適時提供心理護理和社會支持等。

觀察組在對照組的基礎上運用聚焦解決護理模式來實施術后的康復護理指導。聚焦解決護理模式具體可分為5 個步驟：（1）描述問題；（2）建構具體可行的目標；（3）探查例外；（4）給予反饋；（5）評估進步[10]，具體實施方案如下。

組建聚焦小組，成員包括神經外科副主任醫師1 名及主治醫師1 名、主管護師3 名（其中一人具有國家二級心理咨詢師資格）、康復科醫師1 名、麻醉疼痛科醫師1 名。小組成員均接受聚焦解決模式相關理論及本研究方案學習，培訓合格后參與本研究。采用聚焦解決護理模式指導患者開展康復訓練，（1）描述問題：聚焦小組成員床邊采用訪談的形式鼓勵患者說出可能存在影響患者主動進行肢體康復鍛煉的問題和原因，主要體現在手術傷口疼痛和臥床，患者不愿意主動實施康復訓練，認為手術創傷、術后機體受損需要安靜休養，而更多的關注點在手術效果上。小組成員要認真傾聽患者的問題描述，以共情的方式對患者描述的問題進行肯定的同時，詳細解釋術后康復訓練的重要性，引導患者采用積極的方式面對，做好心理建設。（2）構建目標：評估患者的執行力和承受力，明確患者康復訓練期望目標，可采用病友現身說法或成功案例，為患者描述康復訓練目標效果、可能遇到的困難，與患者討論制訂分期訓練目標，第一階段床上康復訓練；第二階段平衡訓練；第三階段離床活動訓練；第四階段生活自理能力指導，四個階段循序漸進，逐漸過渡到常態化的康復訓練。（3）探查例外：多巡視病房，通過和患者交談，發現患者在康復訓練中遇到的困難，并觀察患者能否積極面對并自行尋找應對措施。醫患共同探討鍛煉過程中的問題，請求用專業的知識給予幫助解決。小組成員可以進行評估并給予指導性意見，明確解決方法。（4）每日給予反饋：每天評估患者的康復狀態，對患者努力給予肯定和鼓勵，評估患者情緒、病情、訓練程度、期望值等情況，必要時據此調整目標。（5）每周評估進步：每周階段性評價患者康復效果，以及對康復療效的滿意度，必要時據此重新制訂階段訓練目標。

干預時間：兩組均于患者術后第1 天開始實施護理干預措施。住院期間每天評估與實施，出院后采用電話回訪的方式，每周1 次，持續干預至術后3 個月。

1.3 觀察指標及評價標準 于干預前（術后第1 天實施康復護理前）、干預后（術后3 個月）進行指標評價。

1.3.1 恐動癥評估 采用TSK 評價患者術后恐動癥改善情況，并作為本研究的主要結局指標。該量表由Miller 等[17]編制，為患者自評量表，內容包括17 個項目，每個問題的答案選項使用Likert 4 級評分量表進行劃分（強烈同意、同意、反對、強烈反對）。除第4、8、12、16 四項問題為反向得分外，其余題目相應得分4～1 分，問卷總分17～68 分。患者評分＞37分即可判定為恐動癥，分數越高，表示患者恐動癥越嚴重。2012 年胡文[18]將TSK 量表進行漢化和文化調試，經校驗信效度良好，適用于對我國患者恐動癥的評估。

1.3.2 頸椎功能障礙評估 采用頸椎功能障礙指數（NDI）量表來評估患者頸椎功能改善情況[19]。伍少玲等[20]對該量表進行漢化并進行了信度和效度的檢測，認為該量表具有良好的信度和效度。頸椎功能殘障指數評分有10 個項目，每個項目0～5 分，總分0～50 分，分數越高提示頸椎功能障礙程度越嚴重。反映患者頸椎功能受損的程度頸椎功能受損指數（NDI）計算方法為：每個項目得分的總和/完成的項目數×5×100%。評估結果分級，0～20%：輕度頸椎功能障礙；21%～40%：中度；41%～60%為重度；61%～80%為極重度；81%～100%為頸椎完全功能障礙。

1.3.3 生活質量評價 為方便患者更好地配合隨訪，本研究采用由SF-36 量表簡化而來、與SF-36量表具有良好的一致性及效度的SF-12 評分量表，從軀體健康和心理健康兩方面觀察患者生活質量改善情況。量表包括8 個維度，共100 分，得分越高，說明患者相應維度的生存發展質量越好[21-22]。

1.3.4 質量控制 將患者的一般資料信息和TSK、NDI 量表、SF-12 評分量表于患者在各觀察時點隨訪復查時由調查員在調查前向患者及家屬解釋研究目的和內容，取得患者書面知情同意后，采用統一指導語，由患者根據自身情況如實填寫。患者由于視力、文化水平等因素無法本人填寫時，由調查員講解條目，代為填寫。問卷填寫完畢后，調查員當場檢查問卷是否填全，如有缺失條目，立即向研究對象說明并要求補全，再次檢查無誤后收回。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0 系統進行統計學數據分析。采用率（%）描述兩組患者的一般資料，采用χ2檢驗；計量資料符合正態分布采用均數±標準差（）表示，獨立樣本t檢驗；非正態分布計量資料或等級資料采用非參數秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組和對照組分別納入46 例患者，兩組性別、年齡、手術方式、引流管方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（例）

2.2 兩組干預前后TSK 評分、NDI 和SF-12 評分比較 經檢驗，干預實施前后的數據均符合正態分布。兩組在干預前TSK 評分、NDI 和SF-12 評分差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后觀察組TSK評分、NDI 均低于對照組，SF-12 評分高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預前后TSK評分、NDI、SF-12評分比較（）

表2 兩組干預前后TSK評分、NDI、SF-12評分比較（）

3 討論

本次研究結果顯示：采用聚焦解決護理模式可以改善頸椎病術后患者恐動癥的程度，明顯緩解頸椎功能障礙情況，并提高了患者生活質量。運動恐懼的定義是因為疼痛或害怕受到傷害而不敢做運動，在脊柱病變或接受脊柱手術患者群體中發生率高達25%～40%，認為運動恐懼嚴重影響患者術后肢體活動功能、自我效能感及生活質量，甚至成為脊柱退行性病變患者長期喪失勞動力的原因之一[9，23-26]。出現恐動癥的原因，多項研究顯示，心理因素較疼痛是導致恐動癥的更為重要的因素[27-29]，因此亟須對發生恐動癥的患者群體進行積極干預。而聚集解決模式以積極心理學為理論基礎來實施護理干預，符合恐動癥心理因素的解決方案。本次研究采用聚焦解決護理模式來對患者進行干預后，TSK 分值僅為（24.61±3.82）分，遠低于37 分，恐動癥已得到完全解決，說明效果是非常顯著的。常規的術后康復護理主要是以護士為主導，患者或家屬聽取護士的指導來實施康復鍛煉，而護士的宣教采取的方式通常是口頭宣教、床邊指導或有問題時再咨詢的方式，處于被動的方式，隨著護理時間延長患者會出現倦怠性，同時很難保持良好的自我護理行為[30]。而聚焦解決模式注重患者的心理需求，以患者為中心，從患者的實際存在問題進行階段性分析與解決，患者承擔主要角色，有主人翁的精神，并能參與計劃的制訂，有利于調動患者康復訓練治療的依從性與積極性，可明顯改善患者的恐動心理。這與王忠鈺[31]對56 例脊髓型頸椎病的研究采用聚焦解決模式可以有效改善患者心理狀態，有利于促進術后恢復的結果是一致的。

聚焦解決護理模式有利于推進患者的康復進程，體現康復護理的優越性。國內外目前針對出現恐動癥的脊柱疾病患者有效干預措施的研究較少，集中在學科合作模式探討等方面[29]，本次采用的聚焦解決模式臨床效果顯著，相對于常規的康復護理具有一定的優越性，表現為干預后觀察組患者的頸椎功能障礙緩解及生活質量改善程度較對照組更為顯著。該模式在醫患經過充分溝通交流建立共同認可康復目標的基礎上，發掘患者潛在的資源及潛能，并據此細化明確每一步康復方案及子目標，以達到治療目的。首先評估患者對治療康復效果的預期，了解患者可用于促進康復的資源，據此構建目標。聚焦解決護理模式中的描述問題、構建目標、探查例外、每日給予反饋、每周評估進步5 項需交叉進行，在患者完成每日目標后及時予以肯定和鼓勵，提升配合運動康復的信心和積極性。每周評估階段目標完成情況，及時調整階段目標，并注意協調醫患預期相符。引導患者認識到付出所獲得的效果回報，構建自我獎賞反饋激勵機制，樹立正向、良性的康復心境，提高患者康復訓練依從性及積極性[11，29]。在康復訓練過程中，患者難免會碰到各種困難與問題，而聚焦解決模式中的探查例外環節是在康復干預過程及時評估患者康復情況、困難及心態變化，協助患者認識到解決問題的方法，樹立自身努力能夠有效扭轉困局的信心。通過自我改變實現常態化的平靜面對困難、冷靜解決問題。同時探查例外環節還強調個性化的干預。每個患者遇到的困難和看待問題的消極觀點存在差異，需針對每個患者具體困難及消極思維，制訂引導正向思考的方案及措施，消除負面情緒，進一步細化目標，聚沙成塔，促進行為改善，增強干預效果[11，32]。因此，聚焦解決模式能夠有效讓恐動癥患者逐步打消對術后頸部康復活動的恐懼心理，建立信心，積極配合康復指導。近年來已在國內外臨床護理服務領域受到越來越多關注，文獻[33]曾成功將該干預模式應用于梅尼埃病患者的康復訓練，文獻[34]成功用于冠心病。本研究是一項單中心單科室研究，對納入的頸椎病的樣本量仍然較小，缺少同期對照等，有待今后進一步完善。

綜上所述，聚焦解決模式可通過協助患者利用自身有利資源、制訂預期康復目標、建構康復措施、激發患者信心等來改善患者觀點及心態，使患者自發改變行為，明顯改善頸椎病術后恐動癥患者的運動恐懼狀態，消除患者不良情緒，增強康復訓練依從性和積極性，促進頸椎功能恢復，提升生活質量，值得臨床應用和推廣。