關于COVID-19“常態化”期間醫務人員心理狀態的橫斷面研究*

林涌超 鄒曄峰 徐戈 吳璇 陳偉福 鄭海林

在2020 年3 月11 日，COVID-19 疫情被世界衛生組織宣布為全球大流行[1]。COVID-19 疫情不僅會對感染者身體造成損害，還會導致嚴重的心理疾病。據報道，COVID-19 疫情期間，人們的焦慮、抑郁水平明顯升高，睡眠質量下降[2-3]。值得注意的是，醫務人員由于顯著增加的工作量、感染的風險增加、直面患者的負面情緒和害怕把病毒傳染給家人等因素，也同樣容易產生心理問題[4]。一項對1 995 例芬蘭醫務人員心理狀態調查顯示：在COVID-19 疫情期間，40%受訪者表現出輕度至中度焦慮，5%醫護人員顯示出重度焦慮[5]。另一項關于COVID-19 疫情對美國醫生的心理健康影響顯示：在1 356 例醫生中，67.6%報告有中度或高度的情緒困擾[6]。現如今，COVID-19 疫情在中國得到有效控制[7]。這得益于政府及時地管控、群眾的配合及醫務人員高負荷的運轉[8-9]。但即使在嚴密的COVID-19 疫情政策防控下，中國各地仍不斷有境外感染者輸入及散在無癥狀感染者出現[10-11]，使得COVID-19 疫情在中國趨于“常態化”。長時間高強度工作及時刻準備應對大規模的突發情況，這讓醫務人員很容易出現心理問題。心理問題與許多負面影響有關，如效率降低、生產力喪失、殘疾和曠工[5]。鑒于這些不利影響，研究可能有助于在COVID-19 疫情中改善醫務人員心理健康和保持生產力的潛在因素和機制非常重要。既往研究主要集中在COVID-19 疫情初期及高風險地區的醫務人員心理狀態變化，鮮有文獻報道COVID-19 疫情“常態化”下低風險區域的醫務人員心理狀況。因此本研究的目的在于調查COVID-19 疫情“常態化”下醫務人員心理健康狀況；對比工作于發熱門診及隔離病房的一線工作者與非一線工作者的心理狀態，發現可能的影響因素，并對已存在心理困擾的醫務人員，進行相應心理干預。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2020 年8 月5-30 日福州市各級醫療機構的5 092 例醫務人員作為研究對象，包含1 785 例一線醫務人員和3 307 例非一線醫務人員，涵蓋醫生、護士、醫學技術人員、行政后勤和其他醫療相關人員。納入標準：（1）所有的參與者均在18 歲以上；（2）醫生、護士、醫學技術人員、行政后勤和其他醫療相關人員。排除標準：（1）人員基本信息填寫不全；（2）精神或心理疾病。通過在線問卷對醫務人員的社會人口學特征包括性別、年齡、工作年限、婚姻狀況、教育程度、職業、職稱、醫院類型、是否承擔一線工作（發熱門診或隔離病房）、近一個每天月睡眠時長、自我報告壓力及壓力來源進行調查。本研究共發放問卷5 230 份，其中回收問卷5 230 份，有效問卷為5 092 份，有效率為97.36%。本研究所有程序、內容均通過本院倫理委員會審核通過，研究嚴格遵循《赫爾辛基宣言》（2013 年修訂），所有研究對象均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 本問卷調查通過網上調查平臺“調查之星”（網址：https：//www.wjx.cn/）發布，并通過各醫院醫務科分發至各微信群組。通過后臺進行問卷回收、清洗，剔除重復作答及信息缺失的問卷，進行問卷質量監控，保證數據的真實可靠。此次調查中心理學相關量表包含：張氏生活事件量表、中文版心理彈性量表、社會支持評定量表及癥狀自評量表（SCL-90）。

1.3 觀察指標及判定標準（1）張氏生活事件量表（life events scale，LES）是由張明園等[12]根據社會再適應評定量表（social readjustment rating scale，SRRS）及中國國情改編而成，該量表共包含65 件生活事件，調查受訪者6 個月內發生的生活事件，并根據年齡及生活事件，在常模表中查出相應生活事件的嚴重程度估計值-生活事件單位（life event unit，LEU）。該常模表是張明園等根據中國10 個省市的正常人對65 項常見生活事件的嚴重程度的估計值編制而成。與Holmes 根據人們對生活事件承受能力歸納繪制的生活變化單位表（life change units，LCU）比較[12]，兩者呈高度正相關（rs=0.80，P＜0.01），并已廣泛應用于中國臨床研究中[13]。該量表評分總分越高說明受調查者所承受精神壓力越大。（2）中文版心理彈性量表（Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC）由25 個條目組成，每一個條目采用（Likert）5 點量表評定法，從0（完全不正確）～4（幾乎一直正確）。總分在0～100 分，分數越高，心理彈性越強。心理彈性可分為3 個維度，分別是堅韌（0～52 分）、力量（0～32 分）和樂觀（0～16 分）。在本研究中，該量表的內部一致性值為0.97[14]。（3）社會支持評定量表（social support rating scale，SSRS）由汪向東等[15]根據中國國情編制而成。有10 個條目，包含客觀支持（1～23 分）、主觀支持（8～32 分）和對社會支持的利用度（3～12 分）等3 個維度。量表得分越高表明社會支持水平越高。該量表在中國已被證實具有良好的效度和信度[16]。量表的內部一致性為0.81。（4）癥狀自評量表（symptom check list-90，SCL-90）用于評估參與者心理健康狀況[17]。該量表共有90 個條目，每個條目評分從1（無癥狀）～5（嚴重癥狀）。參與者的總分越高，表明心理健康狀況越差。在本研究中，將SCL-90＞160 分定義為存在精神心理困擾[18]。該量表在中國已被證實具有良好的效度和信度，已被廣泛用于評估臨床精神癥狀和心理健康狀況，能較好地將存在心理困擾的患者與健康人區分開來[16-17]。在本研究中，該量表的內部一致性為0.99。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據處理及統計學分析。對于連續性變量符合正態分布以（）描述；不符合正態分布用M（P25，P75）表示。對于分類變量，采用率（%）表示。比較兩組間差異時連續性變量采用獨立樣本t檢驗或非參數Mann-WhitneyU檢驗分析；分類變量采用χ2檢驗。通過單因素回歸分析來確定醫務人員心理困擾的相關變量，采用多因素logistic 回歸分析探討導致醫務人員心理困擾的獨立危險因素，潛在危險因素和結果之間的關聯，以風險比（OR）和95%置信區間（CI）表示。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 “常態化”期間醫務人員一般資料對比 參與一線工作醫務人員1 785 例，未參與一線工作醫務人員3 307 例。兩組醫務人員性別、年齡、工作年限、醫院類型、婚姻狀況、職業、職稱、近一個月每天睡眠時長、壓力和壓力來源比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。人口學特征的詳細情況見表1。

表1 參與一線工作與未參與一線工作醫務人員的人口學特征對比

表1（續）

表1（續）

表1（續）

表1（續）

表1（續）

2.2 “常態化”期間醫務人員心理健康狀況的差異分析 本研究調查了醫務人員近6 個月內的生活事件、心理彈性、社會支持及心理狀況。參與一線工作醫務人員的LES 的LEU 總值與SCL-90 總分均高于未參與一線工作的醫務人員（P＜0.001）。參與一線工作醫務人員和未參與一線工作醫務人員的CDRISC 與SSRS 的總分及各維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 參與一線工作的醫護人員與未參與一線工作的醫護人員臨床心理量表評估情況對比（分）

表2（續）

2.3 影響醫務人員心理困擾的單因素分析 有心理困擾的醫務人員有1 047 例，沒有心理困擾的醫務人員有4 045 例。進一步分析影響醫務人員心理困擾的相關因素，是否存在心理困擾醫務人員的年齡、性別、近一個月每天睡眠時長、自我報告壓力、參與一線工作、LEU 總值、CD-RISC 評分和SSRS 評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 影響醫務人員心理困擾的單因素分析

表3（續）

2.4 logistic 回歸分析影響醫務人員心理困擾的相關因素 以是否存在心理困擾作為應變量（無=1，有=2），SCL-90＞160 分為心理困擾，將上述各影響因素作為協變量，進行單因素logistic 回歸分析，結果篩選出年齡、性別（女=1，男=2）、是否承擔一線工作（發熱門診或隔離病房）（否=1，是=2）、近一個月每天睡眠時長（≥6 h=1，＜6 h=2）、自我報告壓力（說不清楚=1，沒有壓力=2，一般壓力=3，較大壓力=4，很大壓力=5）、生活事件、心理彈性及社會支持等8 個影響因素（P＜0.05）。將這8 個變量引入多因素logistic 回歸模型，分析出導致醫務人員心理困擾的獨立危險因素為近一個月每天睡眠時長＜6 h、很大壓力、較大壓力、LEU 總值（P＜0.05）。而沒有壓力、男性、心理彈性及社會支持為保護性因素（P＜0.001），見表4。

表4 logistic回歸模型預測與醫務人員心理困擾相關因素

3 討論

在COVID-19 大流行早期，世界各國的醫務人員均面臨相當程度的壓力，焦慮、抑郁、失眠[4-5]。這與其他流行病（SARS、中東呼吸綜合征、埃博拉）的研究一致，不僅普通群眾存在情緒困擾，許多醫務人員在疫情暴發初期、期間和之后都面臨創傷后應激障礙、抑郁、焦慮、疲憊和倦怠等癥狀[19]。關于COVID-19 疫情期間醫務人員心理狀態的研究多集中在COVID-19 疫情暴發初期及感染人數多的區域。因此，本研究觀察COVID-19 疫情“常態化”下低風險區域的醫務人員心理狀況及探討影響醫務人員心理健康的可能危險因素。

本次橫斷面研究共調查了5 092 例醫務人員，評估了COVID-19 疫情“常態化”下低風險區域的醫務人員心理狀況。調查結果顯示，22.6%的一線醫務人員和19.4%的非一線醫務人員均經歷不同程度的心理困擾，與SARS 流行期間中國醫護人員的心理異常患病率17.3%相當[20]。在中國福建省福州市，主要是面對疫情地區無癥狀感染者及境外感染者輸入。然而，仍有相當大比例的醫務人員出現心理困擾。本研究結果顯示，一線醫務人員存在心理困擾的比例明顯高于非一線醫務人員。在本研究中，單因素logistic 回歸分析顯示參與一線工作與醫務人員產生心理困擾存在相關，是相關危險因素。但納入多因素logistic 回歸分析后發現并不是造成醫務人員出現心理困擾的獨立危險因素[OR=1.027，95%CI（0.877，1.204），P=0.738]，這與Mattila 等[5]的研究一致。已有文獻[4，16]報道，COVID-19 疫情影響下，導致醫務人員出現情緒困擾的原因可能有：擔憂缺乏個人防護裝備、對未知病毒的恐懼、擔憂疫情持續存在、擔心被感染并可能傷害家庭成員、長時間高強度工作、需要穿全身防護服4～8 h、輪班工作導致睡眠不足、無法平衡工作與家庭、經濟問題、緊迫的多任務處理和在高風險環境中工作的人的污名化、個人的心理彈性能力及社會支持水平等。不同于COVID-19 疫情初期，現如今醫務人員不再擔憂缺乏個人防護裝備[21]，對COVID-19 也有一定程度的了解[11]。在COVID-19 疫情“常態化”時期，影響醫務人員的心理健康因素有：近一個月每天睡眠時長＜6 h[OR=2.038，95%CI（1.730，2.401），P＜0.001]、很大壓力[OR=3.120，95%CI（1.790，5.436），P＜0.001]、LEU 總值[OR=1.004，95%CI（1.003，1.005），P＜0.001]、CD-RISC 總分[OR=0.975，95%CI（0.970，0.980），P＜0.001]、SSRS 總分[OR=0.947，95%CI（0.937，0.958），P＜0.001]及性別[OR=0.678，95%CI（0.553，0.831），P＜0.001]。

睡眠及生物節律已被證實與人群的情緒問題密切相關[22]。抑郁癥及焦慮癥患者常伴有嚴重的睡眠問題，如入睡困難、睡眠質量不高及早醒。失眠及長期睡眠不足的人罹患情感障礙疾病的風險顯著增高。因此，及早對存在睡眠問題的醫務人員進行干預，能有效降低出現情緒困擾的風險。本研究中，大多數醫務人員均報道感受到壓力，壓力源主要來自工作與生活中。這與上述醫務人員擔憂情緒、長時間高強度工作、經濟問題及無法平衡工作與家庭等一致。與普通人群相比，已有心理健康問題的人可能更容易受到與COVID-19 相關的壓力源的影響[23]。一線醫務人員的工作不僅包含發熱門診及隔離病房，還需要參與疫情地區返疫區人員、發熱居民和密切接觸者的預檢分流，重點人員排查和跟蹤工作等，而非一線醫務人員作為儲備人員，除了承擔普通病房工作外，也需要對COVID-19 進行不斷學習及針對COVID-19 疫情暴發的演練[24-25]。在對醫務人員近6 個月來生活事件的統計中發現，明顯較多的一線醫務人員表達出自己工作增多、收入減少、睡眠時長改變及學習困難。同樣有一部分非一線醫務人員表達在工作量、收入、睡眠等三方面出現較大的變化。這也說明COVID-19 疫情“常態化”下，可通過影響醫務人員工作和生活等方面，影響醫務人員的心理健康。

社會支持及心理彈性對醫務人員的心理健康是保護性因素，這與既往的文獻[26-27]報道一致。社會支持可以保護個人免受壓力和不良的健康狀態的影響，已被廣泛證實在促進心理健康方面具有積極的作用[26]。心理彈性作為一種個人資源，也緩沖了壓力對心理健康的影響，可以幫助個人抵御心理困擾，并在逆境中茁壯成長。文獻[16]報道社會支持和心理彈性在COVID-19 疫情期間對醫務人員的心理健康狀況起到積極的調節作用，也揭示兩者間存在互相影響。與早前研究結果一致，女性醫務人員比男性醫務人員更易出現情緒困擾[28]。這可能與本研究中接受調查的醫務人員中女性（78.3%）及護士（48.4%）占比高有關。據報道護理人員的焦慮程度高于醫生和其他非醫務人員，可能是因為護士與患者產生更多的情感聯系，她們在前線照顧病人，直面死亡和倫理道德問題，更可能出現情緒問題[28]。

盡管COVID-19 疫情在中國趨于“常態化”，但許多國家仍在應對大規模聚集性傳播或社區傳播。現今，中國與世界各國間聯系緊密，這使得不斷有境外感染者輸入。因此，醫務人員將同COVID-19 進行更長時間的斗爭。保持醫護人員的心理健康對生產力和工作效率至關重要。本研究著重探討了COVID-19 疫情“常態化”下醫務人員的心理狀況，并揭示影響醫務人員心理健康可能的危險因素，為指導COVID-19 疫情“常態化”階段醫務人員心理干預措施提供支持。

本研究有以下局限性。首先，沒有動態的跟蹤醫務人員心理狀態。其次，沒有對壓力源進行具體化，無法分析出醫務人員擔憂的主要問題。第三，LES 雖然適用于我國的情況，且已廣泛應用于我國臨床研究，但該量表未把生活事件劃分成正性和負性，這可能會導致LEU 總值對結局的干擾。因為，負性生活事件與疾病關系密切，正性生活事件的致病作用不明顯，甚至有助于焦慮和抑郁的恢復[29]。在未來，筆者希望能納入更多地區的醫務人員，并隨著疫情進展，動態跟蹤醫務人員的心理健康狀況，開展縱向研究。完善壓力源的量表和生活事件量表，分析出醫務人員所擔憂的具體問題，并對存在情緒困擾的醫務人員施行精準干預。

綜上所述，本研究揭示了COVID-19 疫情“常態化”下醫務人員的心理狀況，一線醫務人員存在心理困擾的比例明顯高于非一線醫務人員，但兩組均高于普通人群中焦慮和抑郁的患病率[30]。這表明，在COVID-19 疫情“常態化”下，不僅要關注一線醫務人員的心理健康，也要關注非一線醫務人員的心理健康。此外，睡眠時長不足、明確感受到壓力及近6 個月來發生生活事件多是影響醫務人員心理健康的風險因素；保護因素可能包括沒有壓力、男性、心理彈性和社會支持。總之，要改善醫務人員的心理健康，有效的干預和有針對性的政策必須關注這些問題。