沙利度胺聯合胸腺肽對系統性紅斑狼瘡患者免疫功能及Th1/Th2平衡的影響

麥迪 賀鏡宇 賈祎鵬 劉吉元

系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種累及全身多系統、多組織器官的自身免疫系統性疾病，好發于育齡期女性，臨床表現為全身水腫、皮疹、漿膜腔積液、狼瘡性腎炎等，且病程長，呈反復和交替發作，預后較差，嚴重影響患者的生活質量和生命健康[1]。SLE 的發病機制尚不明確，目前有研究認為其可能與遺傳、環境、內分泌、免疫異常和雌激素水平等多種因素有關，因此多靶點的聯合用藥已成為臨床主要的治療手段[2-3]。沙利度胺為谷氨酸衍生物，起初用于鎮靜、止痛，隨后發現其還具有抗炎、免疫調節、抑制血管生成及抗腫瘤等作用，其可通過抑制腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）介導的免疫反應而起到治療SLE 的作用[4]。胸腺肽是由小牛胸腺組織分泌的非特異性免疫效應小分子多肽，具有誘導T 淋巴細胞分化成熟、增加細胞因子的表達及增強B 細胞抗體應答等的作用，從而可對人體細胞免疫功能產生調節作用，然而關于胸腺肽治療SLE 的研究鮮有報道[5]。既往研究表明，SLE 患者通常存在免疫異常和Th1/Th2 平衡失調的情況[6]。故本研究應用沙利度胺聯合胸腺肽用于SLE 的治療，觀察其臨床療效及對患者機體免疫功能和Th1/Th2 平衡的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年6 月-2021 年3 月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二三醫院皮膚科收治的90 例SLE 患者。診斷標準：SLE 的診斷參考文獻[7]中華醫學會風濕病學分會于2020 年制訂的《2020 中國系統性紅斑狼瘡診療指南》中的相關標準，包括發熱、乏力、皮膚黏膜紅斑、自身免疫證據、肌肉、關節、腎臟、心臟等在內的全身多組織器官和血液系統、神經系統等在內的多系統受累。納入標準：（1）符合上述SLE 的相關診斷標準；（2）年齡≥18 歲；（3）無生育愿望；（4）無其他自身免疫系統疾病。排除標準：（1）入組前6 個月內應用過激素沖擊療法或大劑量免疫抑制劑；（2）處于妊娠期或哺乳期女性；（3）合并其他嚴重臟器功能障礙或系統性疾病；（4）惡性腫瘤；（5）對本研究治療藥物過敏。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組45 例。本研究經本院倫理委員會審查通過，所有受試者均自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組口服沙利度胺片（生產廠家：常州制藥廠有限公司，批準文號：國藥準字H32026129，規格：25 mg）治療，首劑為100～150 mg/d，治療2 周后根據患者病情減量至50～75 mg/d，之后維持劑量為12.5～25 mg/d，共治療6 個月。觀察組在對照組的基礎上服用胸腺肽腸溶片（生產廠家：西安迪賽生物藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H19991176，規格：15 mg）30 mg/d，共連續治療6 個月。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較兩組療效。參照文獻[7]《2020 中國系統性紅斑狼瘡診療指南》中的相關標準評價治療后的療效。完全緩解：經治療后皮膚黏膜紅斑、晨僵、關節疼痛腫脹等臨床表現完全消失，白細胞（white blood cell，WBC）、血小板（platelet，PLT）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）結果均恢復正常；顯效：治療后皮膚黏膜紅斑面積減小，晨僵、關節疼痛腫脹等臨床表現明顯好轉，WBC、PLT、Hb 均明顯改善；有效：治療后皮膚黏膜紅斑面積所減小，晨僵、關節疼痛腫脹等臨床表現有所改善，血常規指標有所好轉；無效：未達上述標準甚至加重。總有效=完全緩解+顯效+有效。（2）比較兩組治療指標。分別于治療前后采集兩組患者空腹外周肘靜脈血10 mL，3 000 r/min 離心15 min 分離血清，應用電化學發光法檢測血清肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）；測量24 h 尿蛋白定量（urine protein quantification，UTP）水平；采用散射比濁法檢測血清中補體C3、C4 的表達水平（Siemens BN-Ⅱ型全自動蛋白分析儀，試劑盒購自德國Siemens 公司）；應用SLE 疾病活動度指數（SLE disease activity index，SLEDAI）評分評價兩組患者治療前后的病情，0～4 分為基本無活動，5～9 分表示輕度活動，10～14 表示中度活動，≥15 分則為重度活動[8]。（3）比較兩組免疫功能。分別于治療前后清晨空腹取患者外周肘靜脈血4 mL，抗凝處理后，采用流式細胞儀（美國BeckmanCoulter MoFlo Astrios EQ 型流式細胞儀，試劑盒為美國Invitrogen 公司）檢測CD4+、CD8+T 淋巴細胞亞群的比例，并計算CD4+/CD8+。（4）比較兩組Th1/Th2 平衡的變化。分別于治療前后清晨空腹取患者外周肘靜脈血4 mL，3 000 r/min 離心15 min 分離血清，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測其中干擾素-γ（interferon-γ，IFN-γ）和白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10）的表達水平（全自動酶聯免疫分析儀購自美國BioTek 公司，試劑盒購自美國BioTSZ 公司）。（5）比較兩組不良反應發生情況。記錄試驗過程期間兩組患者發生的不良反應。

1.4 統計學處理 所有數據應用SPSS 23.0 軟件進行統計分析，計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男5 例，女40 例；平均年齡（35.17±4.89）歲，平均體重指數（BMI）（23.21±1.88）kg/m2；平均病程（3.29±1.04）年。觀察組男7 例，女38 例；平均年齡（35.02±5.05）歲；平均BMI（23.19±1.94）kg/m2；平均病程（3.34±1.11）年。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后觀察組總有效率為93.33%，高于對照組的77.78%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.3 兩組治療指標比較 治療前，兩組Scr、BUN、24 h UTP、補體C3、C4 和SLEDAI 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組Scr、BUN、24 h UAER 和SLEDAI 評分均低于治療前，而補體C3 和C4 均高于治療前，觀察組Scr、BUN、24 h UTP 和SLEDAI 評分均低于對照組，而補體C3 和C4 均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療指標比較（）

表2 兩組治療指標比較（）

表2（續）

表2（續）

2.4 兩組免疫功能比較 治療前，兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組CD4+、CD4+/CD8+均高于治療前，觀察組CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療后，兩組CD8+比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組CD8+與治療前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組免疫功能比較（）

表3 兩組免疫功能比較（）

2.5 兩組Th1/Th2 平衡比較 治療前，兩組IFN-γ、IL-10 及IFN-γ/IL-10 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組IFN-γ 和IFN-γ/IL-10 均高于治療前，IL-10 均低于治療前，觀察組IFN-γ和IFN-γ/IL-10 均高于對照組，而IL-10 低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組Th1/Th2平衡比較（）

表4 兩組Th1/Th2平衡比較（）

2.6 兩組不良反應發生情況比較 兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.809，P＞0.05），見表5。

表5 兩組不良反應發生情況比較[例（%）]

3 討論

SLE 發病機制復雜、臨床表現異質性大，其特征主要為免疫復合物（immune complex，IC）在組織中的沉積所致的炎癥及對抗原耐受力的降低，該病累及范圍廣，可影響皮膚、關節、心血管系統、神經系統、腎臟、心臟等多系統多器官，對機體健康造成嚴重威脅[9]。根據患者病情不同，臨床常采用糖皮質激素、非甾體類抗炎藥等治療，病情較重者常需聯用環磷酰胺、甲氨蝶呤等免疫抑制劑，此類藥物在取得良好療效的同時，不可避免地會伴隨繼發感染、骨質疏松、骨髓抑制等不良反應，對患者的繼續治療造成極大的困擾[10]。隨著對SLE 發病機制的研究深入，已有越來越多的免疫抑制劑進入臨床研究階段或已面市，如靶向B 細胞的利妥昔單抗、靶向T 細胞的阿巴西普、靶向細胞因子的烏司努單抗及靶向固有免疫系統的阿尼魯單抗、西法木單抗等，此類新藥相比傳統藥物療效顯著且副作用小，但SLE 為多種發病機制聯合所致的綜合征，治療方式仍應以多藥聯合、多靶點治療的方案為主[11-12]。

沙利度胺早期用于鎮靜、止痛，之后發現其對SLE、麻風病、多發性骨髓瘤等均具有良好的療效。趙艷霞等[13]研究表明，沙利度胺可通過清除免疫反應細胞而達到修復自身免疫耐受的作用，對SLE 療效顯著，可改善SLE 患者的臨床癥狀，減輕腎功能損傷。胸腺肽是一類具有非特異性免疫效應的小分子多肽，可通過誘導T 淋巴細胞的增殖分化、增強B 細胞抗體應答而產生調節機體細胞免疫的作用[14]。Cataldo 等[15]將胸腺肽輔助強的松用于SLE 的治療，患者治療后補體C3、尿蛋白、Hb、PLT 和WBC 等指標均顯著改善，皮疹、關節炎和乏力等臨床癥狀均明顯緩解。本研究將沙利度胺聯合胸腺肽用于SLE 的治療，兩組患者治療后腎功能指標Scr、BUN和UTP 均改善，補體C3、C4 水平均升高，SLEDAI評分均降低，同時，觀察組上述指標治療后改善更為顯著，提示胸腺肽輔助沙利度胺可有效提高治療SLE 的效果。

既往有研究認為SLE的發病涉及多個機制通路，包括固有免疫和適應性免疫，而根據免疫反應過程又可分為抗原識別、淋巴細胞間信號傳遞和免疫調節等[16-17]。SLE 患者體內存在較多細胞凋亡產物，這些產物與Toll 樣受體（toll-like receptor，TLR）等感受器結合后可致漿細胞樣樹突細胞被激活，從而促進Ⅰ型IFN（Ⅰ-IFN）的分泌，后者又可進一步激活CD4+T 淋巴細胞產生自身抗體，自身抗體與抗原結合形成IC，提高細胞因子和趨化因子的表達，從而募集更多的炎癥細胞浸潤，激活單核巨噬細胞、淋巴細胞和中性粒細胞，最終引發炎癥反應而損傷組織器官[18]。人體正常生理條件下，Th1/Th2 處于動態平衡狀態，而當機體遭受感染、過敏、創傷、應激反應及自身免疫系統疾病等時，這種平衡即被打破。IFN-γ 為Th1 效應細胞的代表因子，介導細胞免疫和遲發型變態反應，在抗炎、抗腫瘤、免疫調節中發揮關鍵作用。IL-10 為Th2 效應細胞的代表因子，介導體液免疫應答，促進B 淋巴細胞增殖分化，抑制T 細胞的增殖，在免疫應答中發揮關鍵作用，與多種自身免疫性疾病密切相關。臨床研究證實，SLE 患者體內處于Th1/Th2 失衡狀態，Th1受抑制而Th2 亢進，處于體液免疫占主導的狀態，使得機體產生自身免疫性抗體[19]。沙利度胺可通過α1-酸性糖蛋白（α1-acid glycoprotein，AAG）抑制白細胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）和TNF-α 等炎癥因子的活性，增強B 淋巴細胞活性，降低T 淋巴細胞活性，誘導免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、IgG、IgM 的大量分泌。此外，沙利度胺還可誘導Th1 淋巴細胞應答向Th2 型應答的轉變，激活T 淋巴細胞產生白細胞介素-2（IL-2）與表達高親和力的IL-2 受體，促進T 淋巴細胞的增殖分化，發揮免疫調節作用[20]。胸腺肽可促進外周血中T 淋巴細胞成熟，增加T 淋巴細胞在各種抗原或致有絲分裂原激活后而產生的各類細胞因子（如IFN-γ、IL-2 等）的分泌，提高T 淋巴細胞上淋巴因子受體水平；同時還可通過激活T4 輔助細胞而增強淋巴細胞反應；此外，胸腺肽還可影響自然殺傷（natural killer，NK）前體細胞的趨化而降低細胞毒性[21]。本研究中，兩組治療后CD4+及CD4+/CD8+的比例顯著升高，Th1/Th2失衡顯著改善，且與對照組相比，觀察組CD4+、CD4+/CD8+的比例和Th1/Th2 失衡的改善更為顯著，提示了胸腺肽輔助沙利度胺可通過調節免疫和促進Th1/Th2 恢復平衡而對SLE 發揮良好的療效，且聯合用藥效果更為顯著。

綜上所述，胸腺肽輔助沙利度胺可顯著提高對SLE 的療效，患者的腎功能、補體C3、C4 水平和SLEDAI 評分均顯著改善，其機制可能與改善機體免疫異常和Th1/Th2 平衡失調有關。