不同劑量人免疫球蛋白在兒童原發免疫性血小板減少癥中的療效及安全性比較*

陳海龍 溫才旺 凌曦

原發免疫性血小板減少癥（ITP）是常見的兒科系統疾病，是由于免疫系統紊亂而導致患兒血小板水平下降的一種免疫性疾病。臨床上ITP 患兒主要表現為皮膚出血、瘀斑等，嚴重者有內臟出血等癥狀。該病早期一般不易發覺，且病情發展較快，故該病對患兒的生命安全有一定的威脅[1-3]。臨床上傳統的治療方法是采用糖皮質激素控制，但單純用藥治療效果不佳。此外，最新診療方案指出，當患兒臨床表現明顯，應用糖皮質激素需先進行骨髓穿刺[4]，鑒于患兒家屬對骨髓穿刺和激素應用的接受程度較低，故筆者在臨床上多先采用人免疫球蛋白治療，當治療無效時再進行骨髓穿刺，再決定是否應用糖皮質激素。然而，人免疫球蛋白本身價格比較昂貴，治療的同時也會加重患者的家庭負擔。有研究學者提出可以采用小劑量人免疫球蛋白治療ITP[5-6]。本研究旨在通過對韶關市婦幼保健院80 例患兒的治療方案進行對比分析，探討不同劑量人免疫球蛋白對ITP 患兒的臨床療效及免疫學指標、用藥安全性等方面的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究病例為2019 年6 月-2021 年10 月在本院住院治療的80 例ITP 患兒。納入標準：患兒均以皮膚黏膜出血、瘀斑等原因來院就診；結合實驗室檢查符合有關ITP 的診斷標準；首次發?。谎“逵嫈档陀?5×109/L；治療依從性好。排除標準：合并顱內出血、內臟出血；合并其他免疫系統疾??；有其他血液系統疾?。粊肀驹褐委熐敖邮苓^其他治療方案；合并惡性腫瘤或其他臟器嚴重疾病。將80 例ITP 患兒按照隨機分配的原則分為對照組和觀察組，各40 例。本次研究已征得本院醫學倫理委員會批準。家屬對本次治療研究充分了解并簽署同意書。

1.2 方法 兩組患兒在入院后均根據個體情況給予維生素K、止血藥、抗感染藥等對癥治療和常規治療。對照組在此基礎上靜脈注射人免疫球蛋白（生產廠家：中科生物制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字S20023043，規格：2.5 g/瓶），使用劑量為800 mg/（kg·d），1 次/d。觀察組人免疫球蛋白使用劑量為400 mg/（kg·d），1 次/d。兩組均連續治療5 d。

1.3 觀察指標及判定標準（1）臨床療效。治愈：血小板恢復至正常水平，且持續3 個月未有出血表現；好轉：血小板升高到50×109/L，或其在原有基礎上升高30×109/L；無效：血小板計數升高不明顯或進一步降低[7]?？傆行?治愈+好轉。（2）血小板變化時間。觀察兩組血小板上升時間、出血停止時間、血小板恢復至正常時間，出血停止時間采用Duke 法測定，正常為0.5～6 min。（3）血小板參數。包括治療前后血小板計數（PLT）、平均血小板體積（MPV）和血小板壓積（PCT），根據血小板計數法判定。（4）相關細胞因子及免疫功能。抽取患兒空腹靜脈血5 mL，用酶聯免疫法（ELISA）測定患兒治療前后白介素-10（IL-10）、白介素-17（IL-17）和轉化生長因子β1（TGF-β1）；用免疫比濁法測定患兒治療前后免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）和免疫球蛋白M（IgM）。（5）用藥安全性。比較兩組患兒用藥期間不良反應發生情況。

1.4 統計學處理 用SPSS 23.0 統計分析軟件處理研究數據，計量資料用（）表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料用率（%）表示，用χ2檢驗進行組間比較。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男19 例，女21 例；年齡2～12 歲，平均（7.44±2.39）歲；病程2～8 d，平均（4.14±0.93）d。觀察組男20 例，女20 例；年齡2～11 歲，平均（7.63±2.45）歲；病程2～10 d，平均（4.20±0.90）d。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床效果比較 對照組和觀察組總有效率分別為90.00%、87.50%，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床效果比較[例（%）]

2.3 兩組血小板變化時間比較 兩組血小板上升時間、出血停止時間和血小板恢復至正常時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組血小板變化時間比較[d，（）]

表2 兩組血小板變化時間比較[d，（）]

2.4 兩組血小板參數比較 治療后，兩組PLT 和PCT 均高于治療前，MPV 均低于治療前（P＜0.05）；但兩組組間治療前和治療后PLT、MPV 和PCT 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組血小板參數比較（）

表3 兩組血小板參數比較（）

*與治療前相比，P＜0.05。

2.5 兩組相關細胞因子比較 兩組治療后IL-10、TGF-β1 均高于治療前，IL-17 均低于治療前（P＜0.05）；但兩組組間治療前和治療后IL-10、TGF-β1、IL-17 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組相關細胞因子比較[ng/L，（）]

表4 兩組相關細胞因子比較[ng/L，（）]

*與治療前相比，P＜0.05。

2.6 兩組免疫功能比較 兩組治療后IgG、IgA 和IgM 水平均高于治療前（P＜0.05）；但兩組組間治療前和治療后IgG、IgA 和IgM 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組免疫功能比較[g/L，（）]

表5 兩組免疫功能比較[g/L，（）]

*與治療前相比，P＜0.05。

2.7 兩組用藥安全性比較 兩組患兒用藥期間均未出現胃腸道反應、皮疹、瘙癢等不良反應。

3 討論

ITP 是血液科常見的一種出血性疾病，主要集中患病人群為兒童，該病以皮膚黏膜出血為主要表現，顱內出血是導致患兒死亡的主要原因。目前，有關ITP 的研究主要集中在自身免疫性疾病范疇，由于血小板自身抗體的激活而引發血小板的破壞被認為是導致該病發生發展的基礎[8-10]。

以往的臨床經驗認為，糖皮質激素是治療ITP的首選藥物。糖皮質激素不僅可以降低抗體和自身抗體的結合，而且可以促進已經結合的抗體解離，進而達到抑制患兒自身免疫系統反應、促進血小板成熟的作用[11-12]，但是，激素的應用可能會導致骨髓象改變，影響患兒后續診療[13]。因此，鑒于臨床專家對ITP 的不斷研究和認識，新的診療指南指出：（1）初次診斷時，對具有典型表現的ITP 患兒，在無須應用糖皮質激素時，不建議常規進行骨髓穿刺（Ⅲ級證據，B 級推薦）；（2）初次診斷時，對具有典型表現的ITP 患兒應用糖皮質激素治療前，建議完善骨髓穿刺（Ⅲ級證據，B 級推薦）；（3）初次診斷時，對不具有典型表現的ITP 患兒，推薦進行骨髓穿刺（Ⅲ級證據，B 級推薦）。且在臨床實踐中，患兒家屬本身也對激素和骨髓穿刺的接受程度較低，故對于非重癥ITP 患兒，首先采用人免疫球蛋白治療，然后再根據治療效果評估是否需要進行骨髓穿刺和糖皮質激素治療。人免疫球蛋白是一種血液制品，由于其是從健康人體血液中提取獲得的，故含有豐富抗細菌、病毒類抗體。當在患者體內輸入人免疫球蛋白時，一方面可以阻斷巨噬細胞Fc受體和血小板抗體的結合，降低巨噬細胞破壞血小板的能力；另一方面它也可以抑制血小板相關抗體的形成，抑制自身免疫反應[14-17]。但人免疫球蛋白價格昂貴，對多數患兒的家庭經濟是一個嚴峻的考驗，故保證效率的同時盡可能緩解患者家庭負擔也是臨床醫師考慮的重點問題?；谏鲜隹紤]，筆者研究不同劑量人免疫球蛋白治療ITP 患兒的效果和安全性，以期為臨床提供參考意義。

本次研究結果顯示，對照組和觀察組臨床總有效率分別為90.00%和87.50%（P＞0.05）。兩組血小板上升時間、出血停止時間和血小板恢復至正常時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療后的PLT 和PCT 均高于治療前，MPV 均低于治療前（P＜0.05），但兩組組間治療前和治療后的各血小板參數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。除此之外，因ITP 患兒存在炎癥反應過度和自身免疫反應異常情況，故筆者還對兩組患兒細胞因子和免疫功能進行了對比，兩組治療后IL-10、TGF-β1均高于治療前，IL-17 均低于治療前（P＜0.05），但兩組組間治療前和治療后上述相關細胞因子比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療后IgG、IgA 和IgM 水平均高于治療前（P＜0.05），但兩組組間治療前和治療后各免疫指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組患兒均未出現不良反應。該項結果表明，小劑量的人免疫球蛋白治療ITP 臨床效果不亞于常規劑量。

綜上所述，常規劑量和低劑量人免疫球蛋白治療兒童ITP 均具有良好的臨床效果，能有效改善患兒免疫功能，但降低人免疫球蛋白的使用劑量可在一定程度上減輕患兒家庭負擔，臨床上可酌情使用低劑量人免疫球蛋白治療ITP。