中西醫非手術治療陳舊性異位妊娠的研究進展

張國瑋 劉金星 劉鵬飛

1.山東中醫藥大學第一臨床醫學院，山東濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院婦科，山東濟南 250014；3.山東中醫藥大學附屬醫院中西醫結合生殖與遺傳中心，山東濟南 250014

異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）為臨床多見的妊娠急腹癥，其中以輸卵管妊娠（tubal pregnancy，TP）最為多見，約占所有EP 患者的95%[1-2]。輸卵管炎[3]、輸卵管手術[4]、異位妊娠史[5]為TP 發病的常見病因。陳舊性異位妊娠（old ectopic pregnancy，OEP）是EP 中的一種類型，是指TP 流產或破裂后，因反復內出血長時間不愈導致盆腔血腫難以消散，血腫逐漸機化變硬并與四周組織粘連而形成機化性包塊[3]，血清人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotrophin，β-hCG）轉陰[6]，婦科彩超檢查可見附件包塊。同時，經過保守治療成功殺胚后卻仍未消除的EP 包塊亦屬于OEP范疇[7]。OEP 的臨床表現多為陰道不規則流血、下腹痛等，不僅影響女性身心健康，還可導致盆腔炎性疾病及輸卵管阻塞而繼發不孕，也增加了再次EP 的可能性。為免除手術創傷，最大程度恢復輸卵管功能，保留患者正常生育功能，近年來以非手術方式保守治療OEP 取得了新進展，臨床效果顯著，值得關注。

1 西醫治療

1.1 期待療法

現代醫學對于TP 的治療，除手術和藥物外，還包括期待療法。期待療法最早于20 世紀80 年代年由Mashiach 等學者正式提出[8]，用于TP 早期階段，不使用藥物干預，動態監測患者β-hCG 的恢復情況，適用于約1/3 的TP 患者[9]。國內普遍認為[10]，β-hCG 數值＜1000～2000 U/L，妊娠包塊＜3 cm[11-13]，無明顯內出血且癥狀輕微、病情平穩的TP 患者，可在其知情同意的前提下，全程采用期待療法，亦包含后期的OEP 階段。

對于經藥物保守治療殺胚成功后的OEP，現代醫學也主要運用期待療法。由于部分OEP 患者一般情況相對穩定，無腹痛或程度較輕，β-hCG 持續回落或已正常，包塊直徑＜3 cm 時[10]，可選擇期待療法觀察附件包塊的自行吸收情況。Kirk 等[14]研究發現期待療法治愈率達70%左右；李艷芳等[15]觀察26 例進行期待治療的患者β-hCG 均≤300 U/L，盆腔包塊均≤2 cm，治愈率＞96%；綜合報道發現期待治療成功率為57%～100%[8]。

需要注意的是，部分患者在β-hCG 較低且保持回落趨勢的條件下，仍存在一定程度盆腔包塊破裂的風險[16]，故在觀察期間，患者仍需注意臥床休息、減少活動、保持大便通暢等，避免其他不利因素的刺激，且須全面重視患者的癥狀體征，及時監測β-hCG 和婦科彩超情況，必要時對癥處理，確保期待療法的安全性。期待療法可適當減少藥物副作用，避免過度治療，但其是否影響生育功能等遠期效果仍存在爭議[17]，而既往EP 病史、停經時間過長、殘留包塊較大等因素均會影響效果。

2 中醫治療

多數學者認為OEP 屬“癥瘕”范疇。《校注婦人良方》言“產后余血未凈，久而不消，則為積聚癥瘕”，《靈樞·水脹》言“石瘕生于胞中……惡血當瀉不瀉，衃以留止……狀如懷子”，皆與OEP 病機有關。本病病位在胞宮胞絡，常虛實夾雜，但病機實質不外乎一個“瘀”字。留者當攻，結者宜散，治療當以祛瘀為要，將活血化瘀、散結消癥之法貫穿全程，并因人而異佐以益氣、理氣、清熱、祛濕等法，從致瘀的病因出發以攻補兼施、標本同治。

2.1 中醫內治法

2.1.1 辨證指導下的專方加減 緊扣少腹血瘀的本質，把握活血化瘀的治則，以古方、經驗方、自擬方等為基礎治療本病。朱沈芳[18]用《醫學衷中參西錄》理沖丸加減治療本病30 例，最長療程45 d，23 例癥狀、體征及包塊均消失，總有效率為93.3%。韓慧等[19]應用宮外孕Ⅱ號方加味治療45 例患者，有效率達97.8%，未見明顯不良反應。張兵等[20]以莪術、三棱、水蛭、荔枝核、半枝蓮、玄參、山藥、雞內金等18 味藥組方為化瘀消癥湯，化瘀散結，清熱扶正，對包塊吸收有顯著的促進作用。

守活血祛瘀之大法，方證相合，求因治本，調理善后。許潤三治療1 例OEP 術后原發病灶復發者，察其腹痛、舌脈瘀血之象及輕微汗出、乏力之癥，辨為痰瘀互結，遵“有是證循是方”思想，以消癥為治療大法，予桂枝茯苓丸合消瘰丸加味以化瘀散結、除熱消痰，守方3 個月后復查B 超示子宮右后方約9 cm×3 cm 的囊實性包塊消失[21]。高鵬翔認為氣虛血瘀型EP 患者素體虛弱，在殺胚成功后的OEP 階段，應在散結的同時，注重健脾行氣，把握攻與補的時機，常用藥物包括荔枝核、橘核、鱉甲、白術、枳殼等[22]。張曉甦以活血祛瘀為法則，分三階段治療TP；早期應用活血祛瘀兼殺胚藥物促進胚胎凋亡；胚胎徹底死亡后，以消癥破瘀、清熱利濕之法專攻有炎癥滲出的殘留包塊；包塊消失后，治以活血兼益腎、健脾以恢復盆腔環境，調經助孕[23]。

2.1.2 單味中藥 張麗君[24]善用單味中藥治療女科病證，如其用獨味水蛭治療1 例OEP 患者：將水蛭碾細末裝入空心膠囊，每粒膠囊約含1 g 藥量，每天口服2 次，每次2 粒，連用1 個月經周期后，性交痛、肛門墜脹等癥狀消失，右附件區包塊由5.7 cm×4.7 cm 縮小至3.7 cm×3.2 cm，后繼服至痊愈。《神農本草》言水蛭可治惡血、瘀血、血瘕積聚等，現代研究[25]也證實水蛭既可抑制內源性凝血系統的抗凝作用，又可減少炎癥因子產生，故對瘀血搏結于盆腔的OEP 療效較好。

2.1.3 中成藥 相較于中藥湯劑，中成藥攜帶更便捷，適用于因客觀原因無法口服湯劑的患者，選藥以活血化瘀、清熱解毒之品為主，對OEP 有一定療效。莊芬娜等[26]用勝紅清熱膠囊對藥物殺胚成功后的30 例患者進行治療，盆腔包塊最大徑為3.8～6.9 cm，20 d 為1 個療程，每個月1 個療程，發現用藥3～5 個療程后可完全治愈，該膠囊由三葉鬼針草、勝紅薊、連翹等藥物組成。李雅琪[27]選用紅金消結膠囊治療OEP 包塊，有效率達95%，紅金消結膠囊可化瘀散結，其含有金蕎麥、五香血藤、柴胡、三七、雞血藤等藥物。

2.2 中醫外治法

中醫外治法作為一種療效獨特、簡便廉驗的中醫特色療法，在臨床中應用愈發廣泛。針對OEP 的常用中醫外治療法有保留灌腸、藥物外敷、中藥離子導入、穴位注射、紅外線照射、磁療、陰道納藥、針灸、推拿等。外治療法可直接作用于盆腔使藥物實現局部吸收，促進盆腔內血液循環，加快陳舊包塊的消散和盆腔積液的吸收。

黃少妮[28]用棱莪散瘕湯藥液保留灌腸治療本病，同時用毛巾浸透藥汁熱敷患側，獲得了比單純口服湯藥更優的效果。袁爍等[29]采用外敷雙柏油膏及口服加味化瘀消癥復方治療本病，此法在促進包塊縮小、加快積液吸收方面取得了顯著的效果。肖孝鳳等[30]選取水道、歸來、中髎、次等穴位，以丹參注射液行穴位注射，并聯合消癥散離子導入，配合口服宮外孕Ⅱ號方加減治療本病，在包塊消失時間、輸卵管通暢率、重復異位妊娠率方面均優于單純口服中藥。王汝芹等[31]治療本病時以關元、歸來、水道、蠡溝等作為主穴，腎俞、行間等作為配穴，用溫針灸行少腹之瘀，聯合活絡祛瘀消癥湯內服、外敷，有效率達88.33%。

2.3 中醫綜合治法

綜合療法是將內治法與外治法聯用，擴大治療手段，多途徑作用于病所，內外兼顧、標本同治，更利于OEP 包塊的瓦解與癥狀的消退。王東梅以補腎活血、消癥散結之法治療1 例腎虛血瘀型OEP 患者，予盆炎方口服，聯合中藥保留灌腸、藥渣外敷，結合磁療及丹紅注射液靜滴，綜合施治2 周后，左附件區3 cm 的包塊痊愈[32]。吳勃[33]以化瘀消癥湯治療本病的同時，還予患者以心理疏導、生活及膳食指導，并結合辨證推拿與腧穴灸法，獲得了96.88%的有效率。亢雪峰[34]應用宮外孕Ⅱ號方口服、紅外線局部照射及雙柏散蜜水調外敷3 種療法，綜合治療23 例OEP 患者，連續用藥20 d，總有效率達95%以上。

3 中西醫結合治療

3.1 中藥聯合甲氨蝶呤（Methothexate，MTX）、米非司酮（Mifepristone，Ru486）

MTX 和Ru486 是治療EP 的常用西藥。MTX 可抑制二氫葉酸還原酶生成，干擾葉酸正常代謝，通過抑制脫氧核糖核酸、核糖核酸與蛋白質的合成來阻止滋養細胞增殖、破壞絨毛活性，使胚胎組織壞死、脫落并逐漸吸收。Ru486 經過競爭性結合孕激素受體而發揮拮抗孕激素的作用，可以使絨毛組織與蛻膜發生缺血、變性從而壞死、脫落。有報道發現，MTX 或Ru486與中藥聯用可加快OEP 包塊吸收。周勝軍[35]通過對45 例TP 患者的臨床療效觀察，發現口服宮外孕Ⅱ號方加減聯合MTX 可以使OEP 包塊更快地吸收，明顯優于單純MTX 聯用Ru486。曹俏春[36]運用自擬化瘀消癥湯的同時，聯合Ru486 與MTX 來抑制妊娠囊生長、促進妊娠組織壞死，總有效率、中醫證候積分降幅均明顯優于單純西藥對照組。

3.2 中藥聯合抗生素

OEP 患者常有盆腹腔感染史，若伴長時間陰道流血，更易誘發感染，適當選用抗生素可避免盆腔包塊造成的感染癥狀。張如庸等[37]治療OEP 1 例，予宮外孕Ⅱ號方加味，聯合左氧氟沙星、甲硝唑、安絡血、維生素抗炎并止血，用藥5 d 患者腹痛減輕后停服西藥，繼服中藥加云南白藥10 d 后患者諸癥皆祛，B 超示右附件區直徑約5 cm 包塊消失。章雪蓮[38]應用婦科千金膠囊與左氧氟沙星治療本病62 例，有效率達91.94%，未出現明顯副作用。

目前在OEP 的保守治療中，西醫手段為輔，中醫療法的臨床應用更為突出，從整體與局部著手，標本兼治，最大程度恢復患側輸卵管的通暢程度，創傷小、經濟易行，不良反應發生率低。值得注意的是，當TP保守治療殺胚成功后，患者病情平穩，β-hCG 轉陰或接近正常時，就應及早開始對殘存包塊的治療，此時包塊尚未完全機化，盡早干預，可縮短治療周期，達到保守治療的預期目標。同時，OEP 痊愈后還應注意調理善后，扶益正氣，消除病因，因人施治，給予患者合理的情緒疏導與生活指導，為有生育需求者調經助孕。

以中醫為主的療法對OEP 效果顯著，但其仍存在觀察樣本數目不足、診斷標準統一性欠佳、藥理研究欠缺、療程較長等問題，且中西藥聯用的文獻數據偏少，僅有少數臨床報道或小規模臨床試驗，因此在未來的研究中，需要更規范的大規模研究來輔證，并適當延長隨訪時間，了解患者后續的孕產情況，以更好地評估中醫及中西結合治療OEP 的近遠期作用，為臨床提供更充實的理論支持。