基于DRG付費方式改革的精益化管理對手術病種臨床路徑效益指標的影響▲

莫夏麗 何慧敏

(廣西醫科大學信息與管理學院，廣西南寧市 530021)

國務院辦公廳于2021年印發了《關于推動公立醫院高質量發展的意見》[1]，其中提出未來5年內公立醫院的發展方式從規模擴張轉向提質增效，運行模式從粗放管理轉向精益化管理，標志著公立醫院的發展進入了新時代，對醫院的管理和運營模式提出了新的挑戰。醫療保險(簡稱醫保)部門是公立醫院主要醫療業務收入的支付方，醫保支付方式對醫院的經營有著舉足輕重的導向性影響。近年來，隨著醫保支付方式的不斷改革，按疾病診斷相關分組(diagnosis-related groups,DRG)付費已逐步成為國際上廣泛應用的醫保支付方式之一。DRG付費是指以國際疾病診斷分類標準，以診斷、年齡、性別等作為影響因素將疾病先進行分組，再根據病情嚴重程度、有無合并癥或并發癥來確定疾病診斷相關組，結合循證醫學依據，通過較規范的臨床路徑測算出每個組各個分類級別病種的醫療費用標準后，預先支付給醫療服務機構醫療費用的支付方式，屬于典型的按病種付費，即打包付費[2-4]。打包付費制度的實施意味著在患者的診療過程中，不管消耗多少醫療資源，只要是同一組病種，醫保基金支付的費用是一樣的，高于醫保基金的支付標準則意味著醫院會虧損，只有等于或低于支付標準，醫院才可能有盈余。在這樣的醫保支付方式改革背景下，醫院必須加強對醫療成本的管控，才能使醫院正常運營[5-8]。2019年5月，廣西壯族自治區醫療保障局(以下簡稱區醫保局)聯合廣西壯族自治區衛生健康委員會(以下簡稱區衛健委)下發了《全區疾病診斷相關分組(DRG)付費方式改革工作方案》的通知，并于2020年11月啟動該方案，要求自2020年12月起，廣西三級公立醫院實施DRG付費。DRG付費的實施，有效激勵各三級醫院在運營管理中更加注重醫療成本管控，但由于DRG付費政策尚未完善，以及部分醫療機構存在運營管理不善、績效分配方式不合理等問題，導致部分醫院在實行DRG付費后虧損嚴重[9]，尤其是手術病種(組)的醫療成本(藥品及醫用耗材)往往較高，對病種(組)管理不善更容易導致費用超出DRG支付標準[10]。因此，本研究探討基于DRG付費方式改革的精益化管理對手術病種臨床路徑效益指標的影響，為DRG付費的有效施行提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021年1～12月廣西壯族自治區民族醫院(三級甲等綜合醫院)肝膽胃腸外科、頭頸外科、乳腺外科、骨科、神經外科、婦科、產科、肛腸科、泌尿外科、神經內科、心血管內科、消化內科、眼科等科室中，開展臨床路徑管理病例較多的13個手術病種作為研究對象。納入標準：診斷、治療方式符合臨床路徑診療方案，入院3 d內進入臨床路徑管理，路徑結束后完成評估。排除標準：年齡不符、治療方式不符、出現嚴重并發癥、住院時間超過臨床路徑方案的標準住院天數，以及系統原因導致中途退出路徑的病例。本研究共納入10 203份病例，以2021年1～6月(應用基于DRG付費方式改革的精細化管理前)的4 759份病例作為對照組，以2021年7～12月(應用基于DRG付費方式改革的精細化管理后)的5 444份病例作為觀察組，兩組病例的信息詳見表1。

表1 兩組病例的信息

1.2 管理方法

1.2.1 對照組：根據國家衛生健康委員會下發的臨床路徑病種的診療方案及路徑表單[11]，制訂13個手術病種的臨床路徑診療方案及表單，按病種診療方案實施診療，患者出院以DRG付費方式結算。

1.2.2 觀察組：在對照組的基礎上結合DRG付費政策要求，以目標管理為導向，制訂醫院精益化管理目標體系，其包括次均費用、醫院總體藥品收入構成比、醫院總體耗材收入構成比、住院患者抗菌藥物使用率及使用強度、平均住院日、臨床路徑總體覆蓋率等指標，各項指標的目標管理要求等于或高于DRG付費要求。將目標要求細化落實到相應臨床科室的病種臨床路徑診療方案和路徑表單：主管部門根據醫院總體目標并結合各臨床科室實際，制訂各臨床科室的指標要求，明確各臨床科室總體藥品收入構成比、耗材收入構成比、住院患者抗菌藥物使用率及使用強度、平均住院日等指標的管控標準后下發執行，并每月對指標完成情況進行監控考核，如指標未完成則及時進行干預；臨床科室根據各主管部門的目標管理要求制訂科室常見病及多發病病種的臨床路徑管理方案，以控制醫療成本及不合理費用為導向，遵循價廉效優的原則，重點梳理病種(組)的診療流程、用藥及耗材使用等內容，科室指定臨床路徑管理員，在路徑實施過程中隨時監控各醫師是否按路徑診療方案開展診療，患者出院以DRG付費方式結算。

1.3 監測指標 比較兩組病種的次均住院費用(次均住院費用=該病種所有入組病例住院費用總和/該病種入組病例數)、次均藥品費用(次均藥品費用=該病種所有入組病例住院藥品費用總和/該病種入組病例數)、次均耗材費用(次均耗材費用=該病種所有入組病例住院耗材費用總和/該病種入組病例數)等。

1.4 統計學分析 使用SPSS 13.0軟件包及Microsoft Office Excel軟件進行統計分析。正態分布的計量資料數據以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，非正態分布的計量資料數據以[M(P25,P75)]表示，組間比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組次均住院費用比較 觀察組除了剖宮產行子宮下段剖宮產術的次均住院費用較對照組有所上升(P<0.05)，其余手術病種的次均住院費用均有不同程度的降低(均P<0.05)；其中腰椎間盤突出癥行內鏡下腰椎間盤切除術的次均住院費用下降最為明顯，達到64.21%，混合痔行痔瘡切除術的次均住院費用降幅最小，為13.67%。見表2。

表2 兩組次均住院費用的比較[(x±s)/M(P25,P75)，元]

2.2 兩組次均藥品費用比較 觀察組剖宮產行子宮下段剖宮產術、混合痔行痔瘡切除術的次均藥品費用與對照組比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；觀察組其余所有病種的次均藥品費用均低于對照組(均P<0.05)，其中單眼老年性白內障行白內障摘除伴人工晶體一期置入術、乳腺良性腫瘤行乳腺良性腫瘤切除術、結直腸息肉行內鏡下結直腸息肉切除術、腦出血行內鏡下血腫清除術的次均藥品費用降幅均達50%以上，腦梗死行頸動脈支架植入術的次均藥品費用降幅最小，為13.95%。見表3。

表3 兩組次均藥品費用的比較[(x±s)/M(P25,P75)，元]

2.3 兩組次均耗材費用的比較 觀察組剖宮產行子宮下段剖宮產術的次均耗材費用與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組其余手術病種的次均耗材費用均低于對照組(均P<0.05)，其中腰椎間盤突出癥行內鏡下腰椎間盤切除術的次均耗材費用降幅最大，達76.42%，腦梗死行頸動脈支架植入術的次均耗材費用降幅最小，為12.60%。見表4。

表4 兩組次均耗材費用的比較[(x±s)/M(P25,P75)，元]

3 討 論

3.1 醫院目標管理的精益化對改進手術病種臨床路徑效益指標的影響 本研究結果顯示，實施精益化管理后，大部分手術病種的臨床路徑效益指標有不同程度的改善，可見管理效果明顯。在實施精益化管理前，該院長期存在次均住院費用偏高、醫療收入結構不合理(藥品、耗材收入占比居高不下，DRG費用指數偏高)、資源運行效率低等問題。在區衛健委推行DRG付費后，該院啟動了精益化管理程序，結合DRG工作管理要求，針對藥品及耗材收入占比居高不下、醫療成本管控長期無明顯改善等問題，重新調整運營戰略，梳理完善原有的目標管理責任制，調整各項管理指標目標值，并將管理目標逐層細化，責任壓實到一線科室。具體做法為：由醫院層面制訂藥品、耗材收入比例總體目標，主管部門(醫務部、護理部、藥劑科等)根據醫院總體目標制訂各專科目標，臨床科室再根據主管部門的專科目標制定各病組(種)的管理目標。此外，將目標完成情況納入年終績效考核及評優評先，從而有效提高各部門及科室的主觀能動性，激勵其主動開展科室的目標管理，這是醫院手術病種臨床路徑效益指標優化的關鍵因素。

3.2 藥品及醫用耗材集中采購與臨床路徑診療方案的有機結合對手術病種的成本控制作用 本研究結果顯示，實施精益化管理后，大多數手術病種的次均住院費用、次均藥品費用、次均耗材費用較實施前均有不同程度的降低。近年來，國家對部分藥品、醫用耗材執行集中采購制度，大大降低了集采藥品和醫用耗材價格，為醫院從源頭上節約了不合理的醫療成本。在實施精益化管理前，該院的藥品、醫用耗材的購進等雖按規定走流程審批購入，但大多由臨床科室及分管耗材的院領導主導，有可能出現個人導向性采購，導致醫院的藥品、耗材收入構成比居高不下。在區衛健委推行DRG付費后，該院緊跟區衛健委及區醫保局的步伐，對實施集中采購的藥品、耗材及時申購，在“價廉效優”的基本原則下，要求在病種臨床路徑的診療方案中優先使用集中采購的藥品和耗材，確保不合理費用得到有效控制[12]，這也是大多數病種的效益指標得到有效優化的主要原因。但是部分病種的效益指標改善仍不明顯，與手術所涉及的藥品耗材大都未實施集中采購有很大關系，如剖宮產相關手術等。

3.3 績效考核的精益化對病種臨床路徑管理的促進作用 在實施精益化管理前，醫院的績效考核制度和方案為粗獷型分配，績效考核基本上僅限于對臨床科室的考核，且考核依據以科室的業務收入、成本結余及部分醫療質量指標完成情況為主，未考慮到醫技科室和職能部門的效能等邊緣因素對臨床科室績效考核結果的影響。實施精益化管理后，將主管職能部門、醫技科室、臨床科室的效能合并考核，即梳理病種就診全流程的過程，綜合考核質量、效率及效益等指標，明確責任部門，多科室部門共同參與指標的管理，指標未完成的責任科室共同承擔處罰，從而有效激勵各部門主動溝通協作。此外，績效考核制度還以病種(組)的醫保DRG付費為杠桿，成立DRG付費病例審議專家組，對出現虧損的病例，組織專家審核，明確虧損原因，并將責任落實到相關科室，按相應比例承擔損失，有效激勵臨床科室主動控制不合理費用。

3.4 小結 基于DRG付費方式改革的精益化管理是一種科學和有效的管理工具，將其應用于手術病種臨床路徑，可有效改善手術病種的效益指標。醫院需要進一步研究精益化管理和臨床路徑的有機結合，將精益化管理滲透到臨床路徑管理的每個環節中，兼顧效益指標和質量指標的雙贏，才能進一步優化病種的管理。在DRG付費方式改革背景下，如何實現更合理的病種診療成本管控，讓患者得到適宜、價廉的醫療服務，需要醫保、醫療、醫藥三方聯動。要做到醫保、醫院、患者三方共盈，除合適的醫保付費方式及醫院的合理診療外，還需要國家及衛生主管部門進一步擴大藥品、耗材集中采購的種類和數量，切斷醫院與藥品、耗材供應商的利益鏈，從源頭上為醫院節約醫療成本，為群眾減輕醫療負擔，使百姓獲益，并使DRG付費后醫保給定的病種(組)費用能更好體現醫師的勞動價值[13-15]。