針灸治療中風后意識障礙的Meta分析*

周 悅 高玲強

中風是全球第二大常見死因，也是中國城鄉人口死亡和致殘的主要原因，且發病率逐年上升[1]。中風患者易出現多種并發癥，其中意識障礙是中風最常見的并發癥之一，相關研究表明[2]，約1/3的中風患者可經歷不同程度的意識障礙。嚴重的意識障礙會影響中風患者的預后，延長康復時間，增加治療費用，因此，促進患者意識的恢復，有利于降低中風后意識障礙患者的病死率和致殘率，也是此病的治療關鍵所在[3, 4]。治療上，西醫方面尚無任何一種治療有充分證據證明絕對有效[5]；中醫方面，目前已有研究表明中藥、針灸能夠在一定程度上改善中風后意識障礙患者的意識水平[3, 6]，其中針灸作為一種安全、有效、無毒副作用的治療手段，越來越受到國際的認可，但缺乏相關的系統評價，無法得出客觀可靠的結論。故本研究對國內外針灸治療中風后意識障礙的臨床研究文獻進行質量評價和Meta分析，以期為臨床針灸治療此病提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略檢索中國期刊全文數據庫(CNKI)、維普數據庫(VIP)、萬方數據庫(WF)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、Pubmed、Embase、Web of Science以及Cochrane library，收集針灸治療中風后意識障礙的臨床隨機對照試驗研究文獻，檢索年限從建庫至2021年4月1日。

中文檢索詞包括“針灸”“針刺”“電針”“毫針”“體針”“腦卒中”“中風”“腦出血”“腦梗死”“腦血管意外”“意識障礙”“昏迷”“最小意識狀態”“植物狀態”。英文檢索詞包括“Stroke”“Consciousness Disorders”“Acupuncture”“Randomized controlled trial”等，檢索式詳見附錄1。

1.2 納入與排除標準納入標準：研究類型：必須為隨機對照試驗(RCT)，無論是否采用盲法或分配隱藏。研究對象：明確診斷為中風后意識障礙。干預措施：治療組以針刺為主，可配合艾灸、中藥等；對照組采用神經內科常規治療。結局指標：以Glasgow Coma Scale評分(GCS)為主要結局指標，可包含清醒率、有效率和病死率等次要結局指標。排除標準：會議論文、學位論文、個案報道等文獻。無明確診斷標準和療效評價標準的研究。針灸為非主要治法或各類針灸相關療法之間的比較。重復發表的文獻，保留發表年限最近的1篇。

1.3 文獻質量評價由2位研究者根據Cochrane手冊中“偏倚風險評估”工具對納入的研究進行質量評價，包括以下7個方面：隨機序列生成、分配隱藏、受試者和研究者的盲法、結局評估者的盲法、不完整結局報告、選擇性報告、其他偏倚風險。每個方面均參照Cochrane手冊做出“低風險”“高風險”或“風險偏倚未知”的評價。

1.4 統計學方法運用RevMan 5.4軟件進行數據分析，并根據不同的結局指標進行分類分析，二分類變量采用相對危險度(RR)及95%置信區間(CI)；連續型變量，當對同一干預措施的測量方法或單位相同時采用加權標準差(WMD)及95%置信區間(CI)，當不同的測量方法或不同的單位時采用標準化均數差(SMD)及95%置信區間(CI)。采用I2檢驗對納入的文獻進行異質性檢驗，若I2≥50%，則認為組間異質性較高，采用隨機效應模型；若I2<50%，則認為組間異質性較小，采用固定效應模型。對因文獻量過少無法進行亞組分析的觀察指標，予逐篇排除文獻法進行敏感性分析，以明確異質性來源。若納入文獻數量大于10，則采用漏斗圖評估潛在的發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果通過數據庫檢索共獲得相關文獻780篇：CNKI(89)、VIP(48)、WF(552)、CBM(28)、Pubmed(12)、Embase(12)、Web of Science(21)、Cochrane library(18)；將檢索到的文獻導入Endnote軟件，去重后得到631篇文獻；閱讀文獻題目和摘要后，排除不符合納入標準的533篇文獻，再對納入的98篇文獻進行全文通讀，最終納入19篇文獻。檢索及篩選流程。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果本研究共納入19篇文獻[7-25]，均為中文文獻，共累計病例數1457例，治療組730例，對照組727例。

2.2.1 納入研究的基本特征19篇文獻均提及治療組和對照組的性別、年齡等一般資料，經比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療組干預情況：針刺11例，電針1例，針刺結合中藥5例，針刺結合高壓氧治療1例，針刺聯合rTMS治療1例。納入研究的基本特征。見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2.2 納入研究的質量評價根據Cochrane干預系統評價手冊，納入研究的文獻的方法學質量普遍較差。納入研究的19篇文獻均提及了隨機分組，其中9篇采用隨機數表的方法進行分組，1篇采用抽簽的方法進行分組，9篇雖提及隨機分組，但未闡述具體分組方法。分配隱藏方面，19篇文獻均未提及分配隱藏的具體方法。盲法方面，19篇文獻均未提及是否采用盲法。不完整結局報告方面，19篇文獻均無缺失數據。選擇性報告方面，由于19篇文獻均未報告臨床試驗注冊相關信息，故無法明確是否存在選擇性報告。其他偏倚風險方面，1篇未提及具體的針刺療程，1篇雖提及2組基線具有可比性，但未提及其具體情況。納入研究的偏倚風險分析見圖2。偏倚風險匯總見圖3。

圖2 偏倚風險分析圖

圖3 偏倚風險匯總圖

2.3 5個結局指標的Meta分析結果

2.3.1 GCS評分14篇文獻[7-14, 16-19, 21, 23]以GCS評分改善情況作為療效評價指標，采用連續型數據。異質性檢驗結果顯示，I2=96%，表明異質性較高，采用隨機效應模型。森林圖顯示，菱形位于等效線右側，提示治療組的GCS評分改善情況優于對照組(WMD=1.79，95%CI：[1.21,2.37]，Z=6.03，P<0.00001)。見圖4。漏斗圖顯示對稱性較低，提示可能存在偏倚風險。見圖5。為明確異質性來源，將納入的14篇文獻根據療程的長短分成3個亞組，異質性檢驗結果顯示，I2從96%下降到0，說明療程可能是異質性的來源。見圖6。

圖4 GCS森林圖

圖5 GCS漏斗圖

圖6 GCS亞組分析森林圖

2.3.2 清醒率6篇文獻[9, 14, 15, 19, 22, 24]以清醒率作為療效評價指標，采用二分類數據。異質性檢驗結果顯示，I2=0，表明異質性較低，采用固定效應模型。森林圖顯示，菱形位于等效線右側，提示治療組的清醒率優于對照組(RR=1.50，95%CI：[1.31,1.73]，Z=5.69，P<0.00001)。見圖7。

圖7 清醒率森林圖

2.3.3 有效率8篇文獻[7, 9, 11, 12, 14, 22, 23, 25]以有效率作為療效評價指標，采用二分類數據。異質性檢驗結果顯示，I2=0%，表明異質性較低，采用固定效應模型。森林圖顯示，菱形位于等效線右側，提示治療組的有效率優于對照組(RR=1.20，95%CI：[1.12，1.29]，Z=4.96，P<0.00001)。見圖8。

圖8 有效率森林圖

2.3.4 病死率3篇文獻[9, 20, 24]以病死率作為療效評價指標，采用二分類數據。異質性檢驗結果顯示，I2=35%，表明異質性較低，采用固定效應模型。森林圖顯示，菱形位于等效線左側，提示對照組的病死率高于治療組(RR=0.38，95%CI：[0.17，0.85]，Z=2.36，P=0.02)。見圖9。

圖9 病死率森林圖

2.3.5 意識恢復時間3篇文獻[8, 16, 22]以意識恢復時間作為療效評價指標，采用連續型數據。異質性檢驗結果顯示，I2=98%，表明異質性較高，采用隨機效應模型。森林圖顯示，菱形位于等效線左側，提示對照組的意識恢復時間長于治療組(SMD=3.33，95%CI：[-5.94 -0.72]，Z=2.50，P=0.01)。見圖10。

圖10 意識恢復時間森林圖

2.4 敏感性分析對因文獻量過少無法進行亞組分析的觀察指標，如患者意識恢復的時間，筆者逐篇排除文獻法進行敏感性分析，以明確異質性來源。結果顯示，剔除王根民[22]的研究后，組間異質性由98%降為33%，重新閱讀全文后未見明顯錯漏，考慮異質性的來源為測量單位，因為此研究的時間測量單位和其余2個研究不同。

3 討論

意識障礙是中風后最常見的并發癥之一，若未得到及時有效的干預，會嚴重影響中風患者的預后，甚至導致死亡。目前中醫藥治療中風后意識障礙已經取得了一定的成效，其中針灸作為一種安全、有效、無毒副作用的治療手段，也越來越受到國際的認可，但缺乏相關的系統評價，無法得出客觀可靠地結論。故本研究對國內外針灸治療中風后意識障礙的臨床研究文獻進行質量評價和Meta分析，以期為臨床針灸治療此病提供參考依據。

本研究評價了針灸治療中風后意識障礙的GCS評分改善情況、清醒率、有效率、病死率、意識恢復時間共5個結局指標。結果表明，針灸可以明顯改善中風后意識障礙患者的GCS評分，提高清醒率和有效率，降低病死率，減少患者意識恢復時間，療效均優于西醫常規治療，提示針灸治療中風后意識障礙療效顯著。此外，研究結果顯示GCS評分的異質性較高，經亞組分析，考慮療程可能是異質性的來源。目前大多研究是關于針灸取穴、刺激方法對針灸療效的影響，而現有關于療程與針灸療效關系的相關研究，臨床中大多醫生也是根據臨床經驗制定療程，缺乏系統研究和統一標準[26]。因此，筆者認為應該進一步進行系統研究，探索療程與療效的量效關系，并制定相關標準，以盡可能提高針灸的療效。

本研究納入文獻存在的局限：①根據Cochrane干預系統評價手冊，納入研究的文獻的方法學質量普遍較差，部分研究未提及具體隨機分組的方法，所有文獻均未提及是否盲法和分配方案隱藏情況。②所有文獻均未提及樣本量的估算方法，且部分研究的樣本量過少，缺乏多中心、大樣本的臨床隨機對照研究。③本研究納入的文獻數據均來自由中國，研究結果推廣至其他人群的適用性可能降低。④所有文獻均未報道是否有不良反應的發生，無法進行安全性評價。⑤干預措施不一，治療組有針刺、電針、針刺結合中藥、針刺結合高壓氧、針刺聯合rTMS治療等不同方案，在本研究中均視為同一治療方案。

綜上所述，以上局限均會影響研究結果的論證強度，因此，在今后的研究中，應嚴格按照Consort聲明設計臨床試驗方案，進一步評估針灸治療中風后意識障礙的安全性和有效性，為臨床針灸治療此病提供參考依據。

4 結論

針灸治療中風后意識障礙療效顯著，可以明顯改善中風后意識障礙患者的GCS評分，提高清醒率和有效率，降低病死率，減少患者意識恢復時間，療效均優于西醫常規治療。但由于本研究納入文獻的數量較少且質量偏低，故尚需進行大樣本、高質量的臨床研究驗證其療效。