健脾除濕湯聯合益生菌治療小兒慢性腹瀉臨床觀察

王文輝 張云娟

小兒慢性腹瀉以患兒大便次數增多、大便稀爛為主要臨床表現，病程往往超過2個月，其發病原因復雜，譬如飲食不當、病原體感染、腸黏膜損傷、免疫缺陷等原因均可引起，在兒童消化系統疾病中并不少見。該病輕者可影響患兒食欲，重者可導致患兒體質量減輕，從而影響生長發育。目前臨床治療上主要以改善腸道菌群、糾正電解質紊亂、預防脫水等治療手段為主，并予以患兒營養支持，幫助其緩解各項癥狀。有報道指出中西醫結合治療小兒慢性腹瀉可有效提高療效[1]。本研究采用口服中藥健脾除濕湯聯合雙歧桿菌四聯活菌片治療小兒慢性腹瀉，觀察其臨床療效及其對血鋅水平、炎癥因子水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年1月—2022年1月在深圳市中醫院兒科診斷為慢性腹瀉的患兒共102例，選擇符合納入標準并完成隨訪的96例患兒作為研究對象,隨機分為觀察組和對照組各48例。觀察組女25例，男23例；病程(4.64±1.53)個月；年齡(6.41±2.21)歲；水樣便15例，蛋花樣便14例，稀便19例；腹瀉次數每日(4.39±1.12)次。對照組女22例，男26例；病程(4.25±1.53)個月；年齡(6.22±2.29)歲；水樣便13例，蛋花樣便17例，稀便18例；腹瀉次數每日(4.45±1.23)次。經統計學分析2組患兒的年齡、性別、病程、大便性狀方面，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準參考《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》[2]相關診斷標準擬定如下：①大便性狀改變,水樣便、蛋花樣便或稀便；②大便次數增多，日≥3次；③可伴有厭食、腹痛、發熱、惡心、嘔吐等癥，無脫水和中毒癥狀；④血常規檢查提示外周白細胞計數增高或正常；⑤糞便培養結果提示致病菌陽性或陰性。

1.3 納入與排除標準納入標準：①符合上述診斷標準，且2歲≤年齡≤14歲；②能夠有效配合治療且最終順利完成回訪；③近2周內未使用其他藥物治療且病程≥2個月。排除標準：①短腸綜合征、胃腸道畸形患者；②免疫缺陷、合并嚴重的心肝腎功能受損、代謝性疾病等嚴重疾病患者。

1.4 方法觀察組采用口服中藥健脾除濕湯聯合雙歧桿菌四聯活菌片治療，對照組采用口服雙歧桿菌四聯活菌片治療。健脾除濕湯組成：白術12 g，蒼術 9 g，黃芪3 g，人參3 g，法半夏3 g，柴胡6 g，豬苓3 g，澤瀉3 g，益智仁3 g，補骨脂3 g，升麻6 g，羌活3 g，砂仁3 g，甘草6 g,陳皮6 g。日1劑，每劑煎出50 ml，分2～3次口服，餐后半小時溫服。早晚餐后溫水送服雙歧桿菌四聯活菌片，日2次。2～6歲患兒每次2粒；≥6歲患兒每次3粒。此外，要求2組患兒家屬進行科學喂養。2組患者的治療周期均為7 d。

1.5 觀察指標觀察2組患兒治療前后的中醫證候積分、血鋅水平、炎癥因子水平[白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]的變化。記錄2組患兒的中醫證候積分：①大便頻率：每天≤2次為0分，3～4次為2分，≥5次為4分；②大便性狀：大便正常為0分，不成形為2分，蛋花樣便為4分，稀水便為6分；③伴有腹脹或腹痛為1分，無為0分；④伴有厭食為2分，食欲差為1分，食欲、食量正常為0分；⑤伴有全身乏力、精神萎靡為2分，精神一般為1分，無任何異常為0分。以上癥狀得分相加積分越高，表明證候越嚴重。分別在治療前1 d及治療后 1 d抽取患兒空腹靜脈血，交由檢驗科室測定血鋅水平及炎性細胞因子IL-6、IL-10和TNF-α炎性細胞因子水平。

1.6 統計學方法使用SPSS 22.0對所記錄的數據進行統計學分析，不符合正態分布的計量資料以四分位數表示，組間數據采用非參數檢驗,以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

在接受治療前，2組患兒的中醫證候積分、血鋅水平以及血清中IL-6、IL-10和TNF-α炎性細胞因子水平之間比較差異無統計學意義(P>0.05)。經治療后，中醫證候積分方面，2組患兒的積分均較前下降，且觀察組的積分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。血鋅水平方面，2組患兒的鋅元素均較前有不同程度的升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。炎癥因子水平方面，2組患兒血清中的白介素-6、白介素L-10、腫瘤壞死因子-α均較前有不同程度的降低，且觀察組均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1～表3。

表1 2組患兒中醫證候積分比較 [分，M(P25,P75)]

表2 2組患兒血鋅水平比較 [μmol/L，M(P25,P75)]

表3 2組患兒炎性細胞因子水平比較 [例，M(P25,P75)]

3 討論

小兒慢性腹瀉由多種因素綜合作用所致，若病情遷延不愈會導致嚴重的腸道屏障損傷與功能障礙[3]，繼而會引發小兒的生長發育緩慢。患兒早期腹瀉往往被家長忽視而遷延成慢性，西醫單純治療未見佳效，因此中西醫結合治療彰顯優勢。本研究中觀察組患兒治療后的中醫證候較對照組明顯改善，血鋅水平高于對照組，血清中白介素-6、白介素L-10、腫瘤壞死因子-α低于對照組，由此可見健脾除濕湯聯合雙歧桿菌四聯活菌片不僅有助于改善慢性腹瀉患兒的腸道微生態，促進血鋅水平的吸收，還能減輕氧化應激反應。

據文獻報道[4]，人體沒有功能性鋅的儲蓄，鋅攝入后，胃腸道根據機體鋅的水平進行鋅吸收及排泄的調整，因此，在腹瀉狀態下，營養物質難以被胃腸道吸收，可出現鋅的攝入不足或者排泄增加，機體出現吸收不良的情況。鋅作為人體的一種微量元素，參與了各種酶類的合成，對維持腸道功能、提升腸道酶活性、對人體的生長發育起著重要作用。而腹瀉的患兒能通過及時糾正腹瀉狀態或補充鋅元素，對患兒康復有積極作用。有研究表明，鋅能夠提高人體免疫功能，緩解炎癥狀態[5]，同時亦能夠加快腸黏膜再生速度，增加刷狀緣酶活性。而本研究健脾除濕湯中黃芪、人參均含有豐富的微量元素鋅[6,7]，既可間接地補充鋅元素，又可以增加患兒的食欲、提高其免疫力。

炎癥因子可引起腹瀉，而炎性因子水平增加還可加重腹瀉。IL-6、IL-10、TNF-α 3者都是反映機體是否存在炎癥反應的重要指標。IL-6是具有免疫調節功能的細胞因子，可啟動炎癥反應細胞表面信號復合體從而發生促炎效應；TNF-α是炎癥及免疫抑制因子，不僅參與了腸道的炎癥反應，還可促進IL-6的表達增加；IL-10參與炎性反應和免疫反應[8，9]。多項研究表明，運用中藥或中西醫結合治療小兒慢性腹瀉可降低患兒血清中炎癥細胞因子水平[10-12]，而本研究亦表明應用健脾除濕湯聯合雙歧桿菌四聯活菌片治療可有效降低腹瀉患兒的炎性因子水平。

慢性腹瀉與腸道微生態平衡密切相關，治療小兒慢性腹瀉應著重提高腸黏膜的防御功能[13]。對于慢性的難治性腹瀉，雙歧桿菌四聯活菌片是常用的益生菌，服用后能在腸道形成生物菌膜，發揮生物學屏障保護作用，從而緩解腹瀉癥狀[14]。有研究表明，腹瀉后會產生大量羥自由基，誘導一氧化氮合酶表達及其產物一氧化氮水平升高，一氧化氮易與活性氧物質反應，產生活性氮代謝產物，導致腸道屏障功能損傷[15]。而研究發現[16,17]，雙歧桿菌四聯活菌片的微生物菌群在機體內可分泌乳酸、乙酸等腸道調節因子，調節胃腸道微環境pH值，可有效調節氧化還原反應，清除病毒和有害細菌，提高抵御細菌、病毒等病原體的能力，同時可調節Th1細胞因子表達，降低腸黏膜的氧化應激和炎癥反應，可有效緩解腹瀉癥狀。但有研究顯示其單獨使用時效果并不夠理想[18]。邢東文等[19]指出,常規的西藥治療可改善慢性腹瀉患兒的臨床癥狀,但此病病機復雜,中西醫結合治療的療效更加理想。

中醫“泄瀉”囊括了小兒慢性腹瀉，小兒臟腑嬌嫩,脾常不足，或因先天不足，或因外感六淫、飲食不節等均可導致脾失健運,運化水谷功能下降,清濁不分,導致久瀉不愈。《景岳全書》指出：“嬰幼兒稚陽未充,稚陰未長,脾臟多為柔弱”，小兒泄瀉病的主要病機是脾虛。《幼科指南》曰:“小兒久泄病……脾胃以衰,不能轉運藥性,只宜補脾為主,脾胃強,則藥自效也”。因此,應用補脾運脾、化濕止泄之法,大多能見效。脾主運化，若患兒過食生冷或夏季貪涼、飲食不節等，均可導致脾陽失運，濕自內生，加之南方氣候潮濕，濕性黏滯、重濁、遏阻脾陽，令脾陽不振，同時脾陽的衰弱給濕邪創造了侵襲機體的機會，患兒表現為不思飲食、腸鳴腹痛、泄瀉無度、便溏或大便不成形、小便黃、四肢困弱、食欲不振或食后易飽、易腹脹等癥狀。健脾除濕湯為李東垣升陽除濕湯加減化裁而來，具有升陽降濁的功效。方中以人參、白術、黃芪、蒼術為君藥。白術可健脾益氣、燥濕利水；人參補脾益肺安神，治療患兒脾虛食少；黃芪補氣升陽利濕；蒼術燥濕，升清陽而開諸郁；柴胡、升麻、黃芪均可升舉陽氣，陽氣得以升散，體內濕氣便得以祛除。《脾胃論》曰:“飧泄及泄不止者，以風藥升陽”。升麻、羌活發散陽氣，使得泄瀉患兒陽氣得以舒展，氣機調暢，濕氣得化。久泄傷腎，脾虛水谷精微無以濡養，易致腎失所養而漸腎精虧虛，予益智仁溫脾止瀉、補骨脂補腎固精；豬苓、澤瀉淡滲利濕，利尿而不傷陰，利小便而實大便；陳皮理氣健脾；法半夏燥濕化痰；砂仁化濕開胃；土病木乘，予以柴胡疏肝；甘草調和諸藥。升麻配伍法半夏則使得陽氣升，濁氣降，升降有序，則氣機得以生化。本方組方選擇升陽藥與健脾藥聯合運用，欲補先升，祛濕為主升陽為輔，臨床上還可根據不同的體質，不同的癥狀，隨機加減。諸藥合用，共奏升陽除濕、攻而不伐、補而不滯之功效。

此外，現代藥理研究表明，白術含有豐富多糖以及多種氨基酸等,可糾正T細胞亞群水平失衡，從而提高患兒免疫力；茯苓中的茯苓多糖可調節機體的免疫系統功能；白芍中的芍藥苷可抑制促炎因子分泌,減輕機體炎性反應，具有抗菌、增強體液免疫的作用[20,21]。人參、黃芪、甘草具有增強免疫功能、調節機體代謝等作用[22]。本方中羌活、蒼術、升麻、甘草、半夏等多種藥物均具有抗炎、抗菌的作用[23]。羌活還可協調胃腸蠕動、鎮靜止痛[24]；陳皮可促消化、緩解平滑肌痙攣[25]；豬苓不僅有利尿作用，且可抑菌如金黃色葡萄球菌、大腸桿菌[26]；補骨脂可止瀉、抑菌。本方配伍組合上，不僅從中醫辨證角度出發，健脾祛濕、升陽止瀉，且從現代藥理分析表明，可達到理想止瀉、調節免疫功能。

綜上所述，臨床應用健脾除濕湯聯合雙歧桿菌四聯活菌片治療小兒慢性腹瀉安全有效。