電針聯合中藥對血瘀型腰椎間盤突出癥的影響

林 玲 羅彩云 林 潔 余曉雯 戴榮水

據流行病學調查顯示，全球腰椎間盤突出癥(Lumbar Disc Herniation, LDH)的發病率為2%～3%，是門診腰腿痛患者最常見的病因之一，35歲以上患者中，男性的發病率比女性高1倍[1]。社會進步給人們帶來了生活和工作方式的改變，久坐、久站等不良生活方式的增加使得LDH的發病率也逐年升高。而35歲以上的青中年男性往往又是家庭經濟的主要來源，罹患LDH后不能從事生產活動，會對家庭經濟造成嚴重影響，也會對造成社會負擔。因此提高LDH臨床療效，讓患者盡早回歸社會具有十分重要的經濟意義。本文章運用電針聯合桃紅四物湯治療血瘀型LDH，取得良好療效，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料篩選60例2019年1月—2020年12月就診于福建中醫藥大學附屬第三人民醫院針灸科診斷為血瘀型LDH的患者，按照隨機數字表法分為2組，對照組30例，其中男21例，女9例；年齡19～54歲，平均(30.40±8.12)歲；病程最短1個月，最長6年，平均(23.87±21.86)個月。治療組30例，男24例，女6例；年齡18～50歲，平均(31.17±8.37)歲；病程最短1個月，最長10年，平均(26.13±26.02)個月。2組患者性別用卡方檢驗，差異無統計學意義(P>0.05)；2組患者年齡、病程均符合正態分布，用獨立樣本t檢驗，差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者具有可比性。

1.2 診斷標準西醫診斷標準：根據《腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識》[1]制定：①脊神經分布區的下肢放射性疼痛和(或)下肢感覺減退；②直腿抬高試驗陽性；③患側腱反射減弱或消失；④患側下肢肌力降低；⑤相關輔助檢查(腰椎CT或MRI)結果證實存在腰椎間盤突出。上述標準中，只要符合前4項中的任意2項，結合第5項，LDH診斷即成立。中醫診斷標準：參照《中醫病證診斷療效標準》[2]中血瘀型LDH的診斷標準。

1.3 納入標準①年齡18～55歲者；②近1周沒有進行其他干預治療者；③愿意配合量表評估工作并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準①合并有腰椎管狹窄癥、骨腫瘤、骨結核、骨折及骨質疏松者；②孕婦或經期女性；③依從性不強者；④伴有嚴重的心、肝、腎、腦、肺等系統疾病或精神狀態異常者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法對照組采用口服中藥治療。方選桃紅四物湯，組方如下：桃仁9 g，紅花9 g，當歸30 g，熟地黃25 g，川芎15 g，白芍25 g。上述中藥由福建中醫藥大學附屬第三人民醫院中藥房統一抓取，煎藥室統一煎制，每日1劑，分裝2袋，每袋100 ml，早晚服用1袋，連續服用14 d為一個療程。治療組在對照組的基礎上，配合電針療法，針刺取穴：兩側氣海俞、大腸俞，患側太沖、委中、陽陵泉、環跳。操作：常規消毒后，環跳選取0.35 mm ×75 mm毫針(無錫佳健醫療器械股份有限公司)針刺，以出現下肢觸電樣針感為宜；其余諸穴采用0.35 mm × 40 mm規格毫針(無錫佳健醫療器械股份有限公司)針刺，手法平補平瀉。同側氣海俞、大腸俞連接針灸治療儀(無錫佳健醫療器械股份有限公司,CMNS6-1型)，波型選擇疏密波，時間設置為20 min，強度以患者感到舒適為宜。1次/d，連續治療14 d為一個療程。

1.5.2 觀察指標①腰痛評定以改良日本骨科協會腰痛評分表(M-JOA)[3]為標準，分別評定患者治療前及治療后的腰痛情況。從主觀癥狀、客觀體征及日常工作能力方面評價，每項又分為若干小點，按各自情況的輕重程度，由輕到重分別0～3分。腰痛嚴重程度與分值成正比。②生活能力評定以日常生活能力評定量表(ADL量表)[4]為標準，評定患者治療前及治療后的腰痛情況。共有10項，依據患者能夠獨立完成的情況予以0分、5分、10分、15分等不同分值，總分100分。日常生活能力與分值成正比。

1.5.3 臨床療效判斷標準參照《中醫病證診斷療效標準》[2]制定，痊愈：無腰腿部疼痛，腰部活動正常；有效：腰腿痛較前改善，腰部活動大致正常；無效：癥狀體征未見改善。

2 結果

2.1 2組患者M-JOA ADL評分比較治療后，2組患者M-JOA評分均較治療前降低，ADL評分均較治療前升高，差異有統計學意義；且治療組M-JOA評分降低、ADL評分升高比對照組更明顯，差異有統計學意義。見表1。

表1 2組患者M-JOA ADL評分比較 (分，

2.2 2組患者臨床療效比較治療組患者總有效率高于對照組，差異有統計學意義。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

現代研究發現，久坐、久站或長期從事體力勞動的人們，脊柱負荷過重，椎間盤內長期處于高壓狀態，引發細胞凋亡或免疫應激，這種積累性損傷被認為是腰椎間盤退化退化的重要因素，而退化后的纖維環彈性降低，脆性增加，無力回納髓核，使髓核突出椎間盤，擠壓到椎管或神經根，產生炎性反應。此外突出的髓核會被機體視為異物，引發免疫反應，上述綜合作用會導致LDH癥狀出現[1]。中醫無LDH病名，根據其癥狀體征，將其歸屬在“腰痛”“筋傷”“骨痹”等范疇，認為其病因為跌仆挫閃、外感、內傷等導致腰部氣血運行不暢，不通則痛；或筋脈失于濡潤，不榮則痛。患者因疼痛而日常活動受限，嚴重影響生活與工作。因此LDH治療的重點是改善疼痛，恢復患者生活能力。

久坐、久站及長時間體力勞動可導致人體氣血運行受阻，瘀血阻滯經絡，經絡不通則疼痛，因此將由上述因素誘發的LDH辨證為血瘀型LDH。本研究采用電針中藥聯用治療血瘀型LDH。桃紅四物湯出自清代的《醫宗金鑒》，具有化瘀生新的功效，被廣泛運用于治療各類血瘀型病證[4]。針灸療法被中國LDH康復治療共識推薦為治療LDH的有效手段之一[5]，該共識認為針灸療法對LDH疼痛和功能障礙的改善作用較強，且起效迅速。本研究根據“腧穴所在，主治所在”“經脈所過，主治所及”等針灸理論，結合患者證型，選取雙側氣海俞、大腸俞，患肢的環跳、陽陵泉、委中、太沖。氣海俞、大腸俞位于腰部，亦是足太陽膀胱經上的腧穴，肝主疏泄、主藏血，與腰痛關系密切[6]。清代吳謙在《醫宗金鑒》中指出：“敗血凝滯，從其所屬必歸于肝”，血瘀證與肝關系密切，針刺這2個穴位，具有活血化瘀、通絡止痛的功效，輔以疏密波加強經氣傳導，有利于腰部及整體的氣血運行。“腰脅相引痛急，髀筋瘈……環跳主之氣”，下肢外側是足少陽膽經循行所過之處，環跳為膽經腧穴，且位于臀部，既能治療臀部疼痛，亦能治療膽經循行路線上的病變。此外肝膽相表里，針刺膽經穴位，亦能調動肝經經氣，加強活血化瘀之效。“腰背委中求”，委中又稱“血郄”，此處經氣由膀胱經2條分支匯聚而成，相對旺盛，活血化瘀作用較強，是治療血瘀諸病的經驗穴。陽陵泉為筋之所會，善治筋傷疼痛諸證。太沖為肝經原穴、輸穴，具有行氣活血的作用，“輸主體重節痛”，具有良好的鎮痛作用，是治療血瘀證的常用穴位。上述諸穴各施其治，配合疏密波，加強刺激，達到化瘀活血、通經止痛的作用。

現代研究認為，桃紅四物湯對血瘀型患者黏、凝、濃、聚的異常血液狀態有良好的改善作用，能夠促進血液循環；此外還具有較強的抗炎、抗氧化、促進神經修復的作用，被廣泛運用于骨傷科疾病[5]。而現代解剖發現，大腸俞深處有L5脊神經根通過，深刺大腸俞可抑制相應神經的興奮性，大腸俞與氣海俞同位于腰部，其下分布有豎脊肌、腰方肌、腰大肌，這些肌肉通過胸腰筋膜相連[7，8]。高金亮等[9]依據突出髓核的轉歸過程對LDH分型，發現腰肌筋膜炎型和神經根炎型最為多見，約占七成。陳柏鑫等[10]通過超聲證實久坐等不良姿勢會使胸腰筋膜失去彈性，產生高張力和無菌性炎癥，繼而影響到相關的肌肉。針刺時配合適當的電刺激，能夠促進中樞分泌5-HT、腦啡肽等鎮痛遞質。而交替輸出高低頻2種不同脈沖序列的疏密波，既具有低頻對肌肉的強收縮作用，又具有高頻強鎮痛抑制作用，還能避免肌肉神經對單一波型連續輸入的耐受性[11]。本研究中同側氣海俞、大腸俞加用疏密波，能夠增強對腰部深層肌肉及筋膜組織的松解力度，促進中樞性鎮痛物質的釋放，起到緩解疼痛的作用。環跳深部是坐骨神經由骨盆內經梨狀肌穿出盆外之處，亦是常見的神經卡壓點，針刺環跳能夠松解梨狀肌，緩解梨狀肌痙攣，減輕梨狀肌對坐骨神經的卡壓[12]。另有研究認為深刺環跳時，可以直接刺激坐骨神經干，提高神經干的電活動指數，有利于損傷神經的病理修復[13]。委中的深面有脛神經分布，與L4、L5神經及骶神經關系密切，針刺委中能夠改善腰部，尤其是L3～L5節段支配區域的血流速度，提高局部皮膚溫度[14，15]。陽陵泉處有腓總神經經過，是腓總神經常見的卡壓點，針刺陽陵泉能夠緩解腓總神經卡壓引起的小腿及足背麻木。太沖處于腓深神經的分支-跖背側神經附近，針刺太沖能夠緩解足部麻木。上述穴位，與坐骨神經或其分支關系密切，其深部肌肉多為附近走行神經常見卡壓點。這也是當前臨床認為針灸治療LDH起效的主要原因。

本研究結果表明電針聯合中藥對LDH患者疼痛及生活功能的改善優于單純中藥。探究其可能原因，筆者認為除了與針刺松解局部組織、減張減壓、減輕神經卡壓有關外，還與針刺對藥物的“引導”作用相關。魏慶雙等[16]認為針灸能降低血液黏稠度，增加血液速度，甚至生成新的血管以支持周圍組織營養。因此可以認為針刺部位的氣血較非針刺部位處充盛，隨血液而來的藥物亦較非針刺部位多，即針刺能夠起在一定程度引導藥物流注到針刺部分，使藥物具有“靶向性”，而疏密波又加強了針刺的這一作用。本研究中沿神經分布取穴的針刺治療，使更多的藥物聚集在神經分布處，加速病損神經的修復。因此筆者認為電針聯合中藥治療LDH更具優勢，值得臨床推廣。