靈仙活絡軟膏聯(lián)合紅外線理療治療早中期膝關節(jié)骨關節(jié)炎臨床觀察*

郭潮鈺 羅 兵 瞿剛波 楊 也 楊家福

骨關節(jié)炎(Osteoarthritis)是以關節(jié)軟骨進行性退變、關節(jié)基質(zhì)崩解和繼發(fā)骨質(zhì)增生為主要臨床表現(xiàn)的一種關節(jié)性疾病，在其好發(fā)部位中，膝關節(jié)最容易受到累及[1]。膝關節(jié)骨關節(jié)炎(Knee Osteoarthritis)是一種以膝關節(jié)疼痛、腫脹畸形以及行走障礙為主要癥狀的慢性進展性骨科常見病[2，3]。根據(jù)多項流行病學調(diào)查研究數(shù)據(jù)，年齡、性別、體質(zhì)量等是膝關節(jié)骨關節(jié)炎的重要發(fā)病因素，并且此病的發(fā)病率與年齡呈正相關，在中國60歲以上的人群患病率為35%～50%，中老年人群占比較多，女性好發(fā)率高于男性，尤其以絕經(jīng)后女性多見[4-6]。然而在美國，骨關節(jié)炎的總體患病率為15%，其中膝骨關節(jié)炎患病率超過40%，65歲以上人群的患病率超過68%[7]。目前對于此病早期患者，西醫(yī)治療多采用緩解或消除膝關節(jié)疼痛、改善腫脹畸形、盡力恢復行走功能的方法進行干預治療，常見于使用非甾體抗炎藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、軟骨保護藥以及硫酸軟骨素等藥物進行治療；非甾體抗炎藥對減輕骨關節(jié)炎的疼痛、改善關節(jié)腫脹畸形有較好的療效，但該藥會抑制關節(jié)軟骨生長，故長期應用會延緩骨關節(jié)炎的病程，除此之外，非甾體抗炎藥作為一種環(huán)氧化酶抑制劑，雖能夠發(fā)揮解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛的作用，但也存在消化道不良反應[8-10]。中醫(yī)特色治療此病有獨特的優(yōu)勢，靈仙活絡軟膏是西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院骨傷科楊家福教授多年臨床經(jīng)驗總結(jié)創(chuàng)新的自制中藥膏劑，經(jīng)過多年的臨床實踐取得了良好的療效，本文通過靈仙活絡軟膏外擦聯(lián)合紅外線理療與洛索洛芬鈉凝膠膏治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎進行對比，觀察2者的臨床療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2020年4月—2021年6月西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院骨傷科門診及住院患者按就診順序進行收集，通過隨機數(shù)字表法分為治療組、對照組各51例。2組各有1例因出現(xiàn)皮膚過敏反應而脫落。2組患者入組前在性別、年齡、部位、程度分級、病程等方面差異無統(tǒng)計學意義P>0.05。見表1。

表1 2組患者基線資料比較 (例，

1.2 病例篩選標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準參考《骨關節(jié)炎診療指南(2018年版)》診斷標準[11]：①年齡≥50歲；②1個月內(nèi)有反復膝關節(jié)疼痛；③晨僵時間≤30 min；④行走活動時有骨摩擦感(音)；⑤立位或負重位X線片提示膝關節(jié)邊緣骨贅，關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化或(和)囊性改變。符合①+②+③+④條或①+③+④條或①+⑤條，即可診斷為膝關節(jié)骨關節(jié)炎。根據(jù)Kellgren Lawrence(k-L)放射學診斷標準將其分為5級[12]：0級：無改變(正常)；Ⅰ級：輕微骨贅形成；Ⅱ級：有明顯骨贅，但并未累及關節(jié)間隙；Ⅲ級：關節(jié)間隙中度狹窄；Ⅳ級：關節(jié)間隙重度狹窄，軟骨下骨硬化。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準參照《膝骨關節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020版)》[13]制定：①證型：氣滯血瘀證；②癥狀：肢體關節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，活動不利；③舌脈：舌質(zhì)紫暗甚或瘀斑，苔薄白或白膩，脈弦緊或澀。

1.2.3 納入標準①滿足上述膝關節(jié)骨關節(jié)炎的診斷標準，并簽署知情同意書，愿意積極配合治療觀察者；②近4周內(nèi)未服用其他藥物或未使用手術等其他方式進行治療者；③年齡50～80歲者；④X線檢查K-L分級在Ⅱ級以下者(包括Ⅱ級)；⑤隨訪時間在4周及其以上者。

1.2.4 排除標準①沒有按規(guī)定用藥治療，臨床資料不全者；②不愿意配合臨床治療觀察者；③痛風、風濕和類風濕患者；④兼有心腦血管、肝腎功能損害和/或造血系統(tǒng)等嚴重基礎性疾病或為精神病患者；⑤膝關節(jié)有嚴重發(fā)育畸形者；⑥骨髓炎、骨腫瘤及骨結(jié)核引起的骨關節(jié)炎患者或由外傷引起的創(chuàng)傷性關節(jié)炎患者。

1.3 方法

1.3.1 治療組自制靈仙活絡軟膏外擦患處膝關節(jié)并聯(lián)合紅外線理療治療(威靈仙20 g,川牛膝15 g,皂角刺15 g,蘇木15 g、秦艽15 g,獨活15 g,制川烏(煮制 先煎)6 g,制草烏(先煎)6 g,路路通(凈制)15 g,防風 10 g,海風藤15 g,海桐皮 15 g,醋乳香(醋炙)10 g,絲瓜絡 20 g,舒筋草 15 g,伸筋草15 g,醋沒藥(醋炙)10 g,冰片(凈制，研成細粉)5 g。院內(nèi)制劑室制備成軟膏成品)。規(guī)格：50 g/支，根據(jù)膝關節(jié)疼痛范圍調(diào)整用量，平均用量0.1 g，每天1次，紅外線理療時間控制在15～30 min，7 d為一個療程，連續(xù)治療4個療程。

1.3.2 對照組洛索洛芬鈉凝膠膏(湖南九典制藥股份有限公司，規(guī)格：10 g：100 mg×2貼)外敷患處膝關節(jié)并聯(lián)合紅外線理療治療，用量1貼，1 d一次(治療時間同治療組)。

1.4 療效判定標準

1.4.1 采取視覺模擬疼痛量表(VAS)進行疼痛評分[14]疼痛程度按照10 cm刻度來量化，輕微疼痛能忍受(1～3 cm)，疼痛影響睡眠尚能忍受(4～6 cm)，疼痛影響食欲和睡眠不能忍受(7～8 cm)，劇烈疼痛難以忍受(9～10 cm)。

1.4.2 參照Lysholm的評分標準來進行功能評分根據(jù)疼痛(25分)、不安定度(25分)、閉鎖感(15分)、腫脹度(10分)、跛行(5分)、樓梯攀爬(10分)、蹲姿(5分)、使用支撐物(5分)的綜合表現(xiàn)來評分，分值越低所代表的膝關節(jié)的功能越好[15]。

1.4.3 臨床綜合療效評定按照計算公式：(治療開始前積分-治療結(jié)束后積分)/治療開始前積分×100%，統(tǒng)計出臨床療效改善百分率。評定結(jié)果設定為4個等級：①痊愈：臨床癥狀消失，膝關節(jié)功能恢復正常；改善百分率≥90%。②顯效：臨床癥狀基本消失，膝關節(jié)功能基本恢復，勞作能力恢復；改善百分率<90%，≥60%。③有效：臨床癥狀明顯減輕，膝關節(jié)功能明顯改善，勞作能力部分恢復；改善百分率<60%且≥30%。④無效：無改善或帶有惡化趨勢；改善百分率<30%。

1.5 不良反應監(jiān)測治療期間隨時監(jiān)測，嚴格記錄不良反應。

2 結(jié)果

2.1 疼痛 功能評分治療前，2組患者VAS評分、Lysholm功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2個療程后，2組患者的VAS評分、Lysholm功能評分較治療前均有下降(P<0.05)，可見2組治療后均可改善疼痛及功能，但2組評分相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明兩者療效相當。治療4周后，2組在VAS評分及Lysholm功能評分上差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組的疼痛、功能積分低于對照組，可見4周后治療組較對照組患者的膝關節(jié)疼痛緩解及功能恢復更好。見表2。

表2 2組患者治療前后VAS評分 Lysholm評分比較 (分，

2.2 臨床綜合療效治療組與對照組的痊愈顯效率分別是68.0%、48.0%，總有效率分別是92.0%、80.0%，可見治療組有效率顯著高于對照組。見表3。

表3 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.3 隨訪本次臨床研究隨訪病例共計102，脫落2例。不良反應監(jiān)測：隨訪期間，2組各有1例出現(xiàn)皮膚過敏反應(局部出現(xiàn)紅斑伴瘙癢)，占總數(shù)1.96%，2組過敏現(xiàn)象均于停藥后好轉(zhuǎn)。

3 討論

膝關節(jié)骨關節(jié)炎(Knee Osteoarthritis, KOA)是一種骨科常見多發(fā)病，影響廣大中老年人的身心健康，近年來其發(fā)病率逐年上升，老年人群居多，男女均可發(fā)病，目前尚缺乏根治性療法[16，17]。膝關節(jié)骨關節(jié)炎以“膝關節(jié)疼痛”為主癥，辨證隸屬于中醫(yī)學“膝骨痹”的范疇，中國歷代醫(yī)家對其進行了較為系統(tǒng)的研究。早在《素問·長刺節(jié)論》曾云:“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，名曰骨痹”，首次提出骨痹之病名；《素問·痹論》曰:“風寒濕雜至,合而為痹”，闡釋風、寒、濕邪為主要病因，并按其病因病機分為行痹、痛痹、著痹，對骨痹有了進一步認識[18]。隨后，唐代孫思邈的《備急千金要方》突出此病多由先天或后天稟賦不足、年老體衰以及房逸失節(jié)而導致腎虛骨失養(yǎng)；或因肢體損于外、氣血瘀滯于內(nèi)，風寒、濕熱、毒邪乘虛侵入骨骼關節(jié)，外邪滯留骨骼關節(jié)發(fā)為骨痹[19]。膝關節(jié)骨關節(jié)炎是以膝關節(jié)疼痛、關節(jié)腫脹、畸形以及活動受限為主要癥狀的慢性進展性疾病，長期威脅中老年患者的身心健康，不僅讓患者承受巨大的痛苦，也加大了國家的醫(yī)療負擔。因此，一旦確診該病，應該重視早期治療。

西醫(yī)治療通常以口服非甾體類抗炎藥物為主，雖能一時減輕關節(jié)疼痛，但不能從根本上改善病情且不良反應較大，而中醫(yī)中藥治療此病歷史悠久，毒副作用少[20]。西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院骨科名老中醫(yī)楊家福教授自擬經(jīng)驗用方創(chuàng)新研制成膏劑治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎，其中以威靈仙為君藥，故而取名曰：靈仙活絡軟膏。該軟膏中主要成分威靈仙，本品性辛、咸、溫，通行膀胱經(jīng)，性善走，有通經(jīng)絡、祛風濕、止痹痛之功，能開通經(jīng)絡，通達關節(jié)，是治療風濕頑痹之常用藥[21]。臣藥為：制川烏、制草烏、乳香、沒藥、獨活、防風、路路通、蘇木、絲瓜絡、海風藤、伸筋草、舒筋草、秦艽、皂角刺、冰片，海桐皮為佐藥，川牛膝既為使藥，又為引經(jīng)藥。并根據(jù)多年中醫(yī)臨床實踐，歸納總結(jié)出膝關節(jié)骨關節(jié)炎的治療經(jīng)驗：認為中老年膝骨關節(jié)炎多因年老體衰，形氣不充，加之外邪侵襲，而致體內(nèi)氣機不通，血行不暢，不通則痛為主，兼有肝腎不足，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛。因而治療兼顧肝腎脾胃等重要臟腑，確立了行氣活血，祛瘀止痛，輔以補益肝腎，祛濕除痹的治療原則。與此同時，中藥膏劑能長時間與病變處緊密接觸，生物相容性良好，具備外形美觀、攜帶方便、制作簡便、易于吸收、穩(wěn)定性高等優(yōu)勢[22]；紅外線理療常用于輔助療法，其熱效應可滲透表皮作用于皮下組織、肌肉、軟骨等，可以改善局部血液循環(huán)，促進機體新陳代謝，加快組織炎癥吸收，從而緩解相應臨床癥狀[23]。本次完成隨訪的100例門診及住院患者經(jīng)2個療程治療后，治療組(靈仙活絡軟膏與紅外線理療二者聯(lián)用)與對照組改善膝關節(jié)疼痛及功能活動差異不明顯，近期療效相當；延長治療時間，經(jīng)4個療程治療后，治療組較對照組更好地改善膝關節(jié)疼痛及功能活動，臨床療效率顯著優(yōu)于對照組，說明兩者均可有效緩解患者疼痛癥狀，改善功能，控制病情進展，短期療效相當，相對較長時間內(nèi)靈仙膏療效顯著且遠期療效優(yōu)于洛索洛芬膏。靈仙膏存在皮膚過敏反應，與洛索洛芬膏比較，差異無統(tǒng)計學意義，僅出現(xiàn)1例不良反應，安全性較高。

綜上所述，靈仙活絡軟膏聯(lián)合紅外線理療治療該病具有顯著療效、安全性高、適用廣泛等特點，擁有獨特優(yōu)勢，提供良好的參考價值，值得臨床推廣。