桂枝湯加減臨床應用體會

羅慶濤，吳修群

（重慶市永川區仙龍鎮衛生院，重慶 402187）

桂枝湯為《傷寒論》首方，有“群方之魁”、“眾方之祖”之稱，在臨床應用廣泛，筆者用桂枝湯及加減治療多種疾病效果較好，介紹如下。

1 過敏性疾病

王某，男，54歲，2013年8月15日會診。近10余年來哮喘反復發作，冬春季節好發，發作時用沙特美羅氣霧劑外噴可緩解，重時住院治療（具體用藥處理不詳）。3天前因吹空調哮喘再度復發，外噴沙特美羅哮喘無緩解，門診醫生以“支氣管哮喘、失聲原因待查？”收入住院，胸部CT等檢查診斷為“支氣管哮喘、胸腔少量積液、心包少量積液、失聲原因待查？”，予以吸氧、阿莫西林舒巴坦鈉靜滴抗炎、氨茶堿靜滴解痙，舒喘靈2.4mg日3次口服，撲爾敏片4mg日3次口服，住院2天病情基本無緩解，反見輸液就哮喘加重，失聲加重。癥見喘息不得平臥，胸部緊悶，惡風怕冷，身痛，咳大量泡沫痰伴咳時尿出，雙肺滿布哮鳴音，心腹未見明顯陽性體征，不伴下肢水腫，不伴口干口苦，不伴往來寒熱，不伴發熱汗出，大便稀，小便清長，納差眠差，表情倦怠，舌苔白厚膩，脈浮滑。辨證為外寒里飲，治法溫肺散寒化飲平喘，方以桂枝湯加減。藥用桂枝20g，白芍20g，大棗20g，麻黃10g，半夏20g，干姜15g，細辛10g（另包先煎），厚樸20g，杏仁20g，茯苓20g，生姜3片（約20g）。3劑，水煎服，日1劑，續熬3次兌均分3次服，每次約100mL，西醫治療暫時不變，3劑后再次會診，見憋悶、喘咳明顯減輕，不再咳泡沫痰及咳時尿出，聲音嘶啞明顯好轉，雙肺能聞及輕度干濕啰音，精神明顯好轉，舌苔薄白，不吸氧也能平臥安靜入睡，患者要求辦理出院，院外繼續服用中藥治療，目前，癥狀明顯緩解，但患者久病，里有久寒久飲，有畏寒表現，方用小青龍加附片以善其后。藥用麻黃5g，桂枝15g，半夏15g，白芍15g，干姜5g，細辛5g，五味子10g，茯苓15g，生姜2片（約10g），厚樸10g，杏仁10g，附片10g。7劑，日1劑，水煎，續熬3次兌均分3次服。二診，咳喘明顯減輕、雙肺未聞及干濕啰音，日常生活能自理。胸部CT檢查無胸水及心包積液征；家屬要求繼續服中藥鞏固，見脈細微，畏寒，證為氣虛陽虛，正不勝邪，當調理體質為重，方用桂枝湯加附片黃芪治療。藥用桂枝10g，白芍10g，大棗10g，生姜10g，黃芪10g，附片10g（先煎30min）。間斷服用2個月，哮喘從未發作，偶爾輕微感冒病可自愈。

按：患者為氣虛陽虛（陽虛則生濕生飲）復感外邪，治療后期方用桂枝湯加附片黃芪實為體質用方，體質恢復平衡，疾病必愈。

楊某，男，55歲，2011年12月初診，患過敏性鼻炎12年，氣候變化、冷空氣刺激即發，發作時見鼻干且癢，時鼻塞流涕，四處診治，既往服用過中藥，療效不佳，平時也只能服用抗過敏西藥控制，但逐年加重。診見體型較胖，水滑苔，脈細弱，怕冷，喜溫熱飲食，頭眩，鼻塞鼻干鼻癢，精神不振，口干頻繁飲水不解，不伴發熱汗出，不伴往來寒熱，不伴腹部脹痛，大便稀，四肢末端偏涼，小便不利。證屬太陽少陰夾濕，方用桂枝加附子湯加減。藥用桂枝20g，白芍20g，茯苓15g，白術15g，附片15g，甘草10g，生姜3片（約20g），辛夷花15g，蒼耳15g。7劑，日1劑，續熬3次兌均分3次服。7劑后復診，癥狀明顯緩解，苔白膩，脈細而有力，鼻干癢塞減輕，不再頻繁飲水。體重減輕3kg，續用上方15劑，半月后復診，鼻不再塞干癢，體重繼續又減輕2.5kg，舌脈正常。用上方制丸服用數月，至今7年病未復發。

按：患者陽虛生水濕停留身體故而體型偏胖，陽虛水不化津故而口干，津不濡潤孔竅故而鼻干，虛而易受外邪，故而鼻時常癢塞。桂枝湯加茯苓白術附片，實有真武湯溫腎陽利水、苓桂術甘湯溫脾陽利水之意，水濕去陽自復，表邪自解。《金貴要約、痰飲咳嗽篇》第17條已明示“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之”，《傷寒論》第67條明示“傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之”，鼻部疾病影響呼吸，推而廣之，理解為“短氣”，患者癥狀符合傷寒條文，故而減肥效果不足為奇。

2 關節疼痛

馬某，女，53歲，2015年12月5日就診。2年前無明誘因出現雙手指關節腫脹疼痛，時好時壞，一般遇風遇寒冷天氣疼痛明顯，多家鄉鎮醫院治療不效，在區級人民醫院查抗“O”550U，C反應蛋白95U/L，類風濕因子陽性。西醫診為類風濕性關節炎急性發作。診見體型偏胖，表情痛苦，畏寒，雙手指關節腫脹，無明顯紅腫，屈伸不利，觸痛陽性，喜溫熱飲食，舌淡紅苔白，手偏涼脈緊。證為“痹證”，方用桂枝湯加減。藥用桂枝20g，白芍20g，茯苓20g，白術20g，附片15g（先煎30min），細辛10g，黃芪30g，生姜3片（約20g），甘草10g。7劑，日1劑，續熬3次兌均分3次服，囑不再從事漁業作業，7劑后復診，不再怕冷，手指疼痛明顯減輕，屈伸幅度明顯改善，觸痛明顯減輕，后以上方去細辛制丸服用調理3個月，2年余從未復發。

按：患者從事漁業久居寒濕之地，體質虛胖，風寒濕三氣合而阻滯經脈，“不通則痛”，濕甚則關節腫脹，為陽氣不足寒濕內生復感外邪引發，當溫陽散寒除濕，藥共八味，確有桂枝加附子湯之意，如《傷寒論》174條“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術湯”。《傷寒論》305條“少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之”。患者體征與條文相符，方證對應，故療效確切。

3 化療不良反應

張某，女，41歲，于2015年10月28日就診。2016年9月10日發現左側乳腺包塊，三甲醫院就診，通過病檢及其他檢查確診左乳腺癌，尚未發現轉移，辦理住院并做了左乳腺癌根治術，術后按要求開始接受化療，第1次化療后感覺一般情況尚可，但第2次化療結束，開始脫發、嘔吐、頭昏、出虛汗，癥見表情倦怠，怕冷，呼吸急促，語聲低微，頭發稀疏，皮膚濕潤，頭昏惡心，食不下，手涼脈細弱，舌紅苔白。屬氣虛陽虛，太陽少陰病，方用桂枝湯加減。藥用桂枝20g，白芍20g，大棗30g，黃芪20g，附片10g（先熬20min），紅參20g，龍骨20g，白術15g，防風15g。7劑，日1劑，續熬3次兌均分3次服。復診，諸癥緩解，精神明顯好轉，不怕冷，不出汗，脫發明顯減少，不嘔吐，脈有力。上方續服20劑后癥狀消失。2個月后正常上班無特殊不適，至今2年余，期間上方制丸斷續服用，三甲醫院胸部CT、腹部CT、頭部CT檢查正常，其他癌癥指標檢查正常，尚未發現局部腫瘤復發及轉移灶。

按：患者陽虛邪氣內生，復感外邪，病情加重。溫陽是治療之本，陽氣復氣機暢，水道通水濕自去。化療陽氣大傷，現為陽虛自汗，方用桂枝湯加減，療效漸顯。《傷寒論》20條明示“太陽病，汗出遂漏不止，桂枝加附子湯主之”。黃芪、白術、防風為玉屏風散，有益氣固表的作用，扶正祛邪，故病情好轉。