謝作權經方辨治慢性蕁麻疹經驗

鄭 艷，吳炎陽

（重慶三峽醫藥高等專科學校，重慶 404100）

蕁麻疹是由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加而出現的一種局限性水腫反應，其中慢性蕁麻疹易復發，常遷延數月、數年。謝作權主任醫師根據多年的臨床經驗，指出按《傷寒論》經方辨證體系，首辨病位，次辨病性的辨證要點，總結出治療慢性蕁麻疹的經驗方，提出“其在皮者，汗而發之”、“交陰陽者，必和其中也”的治療原則，在表者以桂枝麻黃各半湯加味治療，在半表半里者運用小柴胡湯加味治療，取得良好效果。現介紹謝主任治療蕁麻疹驗案兩則如下。

《中國蕁麻疹診療指南（2018版）》［1］指出，蕁麻疹是由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加而出現的一種局限性水腫反應。臨床表現為大小不等的風團伴瘙癢，可伴有血管性水腫。慢性蕁麻疹是指風團每周至少發作2次，持續大于等于6周。少數慢性蕁麻疹患者也可表現為間歇性發作。

中醫認為癮疹發病主要是由于素體稟賦不耐，外加六淫之邪的侵襲；或飲食不節、腸胃濕熱；或平素體弱、氣血不足，衛外不固所致。臨床按病程常將癮疹分為急性和慢性，病程在6周以上者屬于慢性。根據癮疹的致病因素和病程，一般分為風熱證、風寒證、腸胃濕熱證、毒熱熾盛證和氣血虧虛證5個證型治療［2］。

例1：汪某，女，55歲，2020年1月2日初診。反復全身皮膚瘙癢20余年，再次發作伴風團1周余。現全身皮膚可見散在紅色風團，時起時消，受涼及受風后加重，瘙癢明顯，時伴身熱，微汗不渴，食尚可，二便調。檢查見全身散發性大小不等、形態不一紅色風團，境界清楚，周身見明顯抓痕，瘙癢劇烈，每因過熱癥狀加劇。皮膚劃痕癥陽性。脈浮滑，舌質淡苔白。西醫診斷為慢性蕁麻疹急性發作。中醫診斷為蕁麻疹（隱疹，太陽中風表虛證）。治以疏風散寒，固表止癢為法。方用桂枝麻黃各半湯（加味）。桂枝8g，赤芍8g，炙甘草5g，麻黃5g，大棗5g，苦杏仁3g，生姜8g，白芷5g，浙貝母5g。5劑，煎取200mL，分3次溫服。1月8號復診，諸癥減輕，身熱緩解，皮疹由大漸小，由多漸少，癢感亦減輕，脈浮緩，舌淡苔白，上方5劑續服。1月14日再次復診，皮疹消失，癢感亦除，經復查已無皮疹出現，劃痕征陰性。繼續上方加五味子15g以固肺養陰，再服藥1周以鞏固，隨后電話隨訪至今未復發。

《黃帝內經素問》針對表證有“其在皮者，汗而發之”的觀點，表明病位在表，可從汗解，《傷寒論》云：“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發，脈微緩者，為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發汗、更下、更吐也；面色反有熱色者，未愈身也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯”。陳修園《長沙方歌括》謂：“太陽陽為主，熱多是主勝客邪，為將解之兆。面色今反見熱色，以其人陰陽雖虛，而陽氣尚能鼓郁熱之氣而見于面色，獨恨陽氣已虛，不能遂其所欲，合作小汗而解。邪欲出而不能自主，桂枝麻黃各半湯以助之。”《傷寒論類方·傷寒論方》云：“微邪已在皮膚中，欲自出不得，故身癢，以此湯取其小汗足矣。”可見，該方既有辛溫發表之意，又有調陰陽、和營衛之功；發汗祛風與調營和血并施，療效甚佳。

例2：郭某，女，52歲，2020年5月8日初診。反復皮膚瘙癢10余年，再發加重伴往來寒熱5天。5天前汗蒸后四肢軀干出現紅色風團，逐漸遍布全身皮膚可見散在，奇癢，時隱時現，遇熱加重，是有寒熱不調，低熱，發作無定時，納呆，肢體沉重，晨起口苦，大便干，小便正常。檢查見全身散發性抓痕、血痂，陣發性瘙癢，風吹、日曬、出汗后加劇，伴見心悸、失眠、煩躁，舌質紅邊有齒痕，舌苔淡黃，脈浮滑微數。西醫診斷為慢性蕁麻疹急性發作。中醫診斷為蕁麻疹（癮疹，脾虛濕盛證）。治以息風止癢，祛濕健脾為法。方用小柴胡湯（加味）。北柴胡40g，大棗10g，法半夏15g，炙甘草15g，生姜15g，黃芩15g，丹參15g，白芷10g，浙貝母15g。5劑，煎取200mL，分3次溫服。1周后復診，往來寒熱消失，皮疹消失，皮膚瘙癢、口苦癥狀緩解，易丹參為黨參15g，并加炒白術15g健脾益氣，再服5劑。5月20日復診，皮膚瘙癢、口苦等癥狀均消失，繼續前方5劑鞏固治療，隨后門診隨訪，至今未發。

《內經》有：“交陰陽者，必和其中也”的觀點，《傷寒論》云：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具！凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發熱汗出而解。”萬友生［3］云：“太陽主皮膚，陽明主肌肉，少陽主腠理。太陽主皮膚屬表，陽明主胃腸屬里，少陽主腠理屬半表半里。”外感之風邪若不能在太陽經得以及時疏解，可向里隱于表里之間的少陽經［4］。癮疹由于具有“休作有時”的特點，故宜用治療少陽經證的小柴胡湯治療。患者自覺往來寒熱，晨起明顯口苦，為少陽不和兼太陽表證，疾病遷延10年之久，多源其脾氣運化失司，濕熱之邪內蘊，濕邪粘滯，留滯于皮膚肌肉，日久則進一步加重氣機運化失調，出現脾虛濕盛之證。若復感外邪，則向內隱于半表半里，而成少陽經之證。方中以柴胡為君藥，借其味苦微寒之性味，主入少陽之經脈，具有和解退熱、疏肝解郁、升陽舉陷之功效，以升少陽經中所郁之風邪而達于表，并使之從表而解。黃芩為臣，其味苦性寒，能行少陽經，能清泄少陽半表半里之分的郁遏所化之熱邪，與柴胡相配合，一降一升，一苦一辛，能協同柴胡盡去少陽之邪。半夏味辛性溫，能降逆和中，化痰蠲飲，有利陽明以協少陽之意。甘草益氣扶正健脾和胃，強驅邪外出之正氣。方中以丹參易人參，取其味苦微寒，清心瀉火除濕熱邪氣、益氣之功，使柴胡疏透少陽郁邪有正氣扶助，三藥同為佐藥。方中生姜、大棗同用為使，可調和營衛，使從少陽透達太陽之邪能從肌表而解。諸藥同用，能使少陽所郁之邪，透達太陽，且從太陽肌表而散解，為切合慢性蕁麻疹病機的經驗之方。