聲門下分泌物引流預防呼吸機相關性肺炎的治療新進展

侯瀟瀟（天津市濱海新區海濱人民醫院,天津 300280）

呼吸機相關性肺炎（VAP）是一種常見的醫院感染，可導致患者的不良結局和醫療費用的增加。呼吸機相關性肺炎是機械通氣患者中最常見的醫院感染，影響10%-20%的特定患者群體[1]。研究發現，與未發生VAP的患者相比，獲得VAP的患者需要在重癥監護病房（ICU）額外護理5-7天，死亡率高出15%-50%[2]。此外，VAP的診斷與醫療費用的增加有關。在過去十年中，衛生保健工作者已采取大規模舉措，以預防VAP為目標，目前，聲門下分泌物在醫院獲得性肺炎發病中的作用成為業界的研究焦點。研究證實，聚集在氣管內袖帶上方的細菌是氣道內細菌增殖的關鍵機制，這些分泌物通過氣管內導管（ETT）袖口進入肺實質，有助于VAP的發展。Hi-Lo-Evac管可以清除聲門下分泌物，這種特殊的ETT包含一個額外的管腔，該管腔終止于氣管袖口上方，并連接到一個外部吸痰端口，允許從聲門下區域清除分泌物。盡管旨在持續抽吸，但聲門下分泌物排空可通過各種方法實現，包括連續、間歇或手動抽吸。本綜述的目的是評估聲門下分泌物抽吸對VAP發病率的影響，并在當前護理和醫療實踐的背景下探討該技術的意義。

1 呼吸機相關性肺炎（VAP）的概述

呼吸機相關性肺炎（VAP）是一種醫院獲得性肺炎，發生于接受機械通氣治療的氣管插管≥48h的患者。VAP是重癥監護病房（ICU）中發病率最高的醫院獲得性感染之一，影響三分之一的機械通氣患者，可歸因死亡率為4.6%-13%[3]。VAP的高發病率和死亡率與增加的資源利用負擔有關，這給醫療系統帶來了高昂的經濟成本。因此，需要成本效益高的干預措施，以最大限度地降低這種不良事件的發生率[4]。必要的氣管插管是VAP發生的主要危險因素之一。它干擾正常的上呼吸道保護反射，減少有效咳嗽，刺激呼吸道黏膜，增加黏液量，促進受污染口咽分泌物的微呼吸[5]。這種微呼吸是細菌進入下呼吸道的主要機制[6-7]，這可能導致VAP，但具體取決于吸入細菌的數量和毒性以及患者的防御機制[8]。呼吸機相關性肺炎（VAP）可使機械通氣（MV）的持續時間和在重癥監護病房（ICU）的住院時間增加2-3倍，同時也增加了抗生素的使用和住院費用。VAP的歸因死亡率仍然存在爭議：最近發表的研究（來自大規模數據庫的分析或基于VAP預防研究的薈萃分析）估計其范圍在4.4%-9%之間。因此，旨在減少VAP的預防政策仍然是ICU住院并需要MV的患者整體管理的一個重要因素。

2 聲門下分泌物引流（SSD）的概念和應用現狀

VAP是由微生物入侵通常無菌的下呼吸道和肺實質引起的，然后可以壓倒宿主的防御能力，從而形成感染。細菌進入下呼吸道的主要途徑是吸入積聚在氣管插管（ET）袖口上方的細菌污染分泌物。這些分泌物的反復微吸入，即所謂的聲門下分泌物，是由于袖口壁內形成縱向褶皺，并且高達77%的患者插管超過三天。因此，建議將聲門下分泌物引流（SSD）納入VAP預防的范疇。然而，SSD需要特定的ETs，包括一個單獨的背腔，該腔直接在ET管袖口上方打開。聲門下分泌物引流是2018年全國科學技術名詞審定委員會公布的呼吸病學名詞，即使用一種特殊的氣管導管（氣囊上方有開孔和可供吸引的導管），引流氣囊上方積聚黏液的方法，其有助于減少吸入，降低呼吸機相關肺炎的發生率。

聲門下分泌物引流（SSD）作為VAP預防策略已被廣泛研究，20多項隨機對照試驗（RCT）和多項薈萃分析評估了該技術降低VAP發病率的有效性[9-10]。盡管有一些指南建議使用SSD，但SSD的使用并不普遍，可能是由于證據質量存在弱點[11-12]。針對SSD在降低VAP發病率、ICU和/或住院時間、機械通氣持續時間和死亡率方面的有效性，通過薈萃分析和更新的薈萃分析可見，SSD顯著降低了所有系統評價中VAP的發生率，但在ICU和/或住院時間和機械通氣持續時間方面沒有統計學差異[13-14]。盡管如此，在綜述和更新的薈萃分析結果之間，觀察到的死亡率結果相互矛盾，在更新的薈萃分析中發現了死亡率降低的顯著趨勢，即SSD是預防VAP和降低死亡率的有效措施[15-16]。

雖然一些指南建議聲門下分泌物引流作為預防呼吸機相關性肺炎（VAP）的一種策略，但其應用并不廣泛。為了評估聲門下分泌物引流對預防VAP的有效性，并改善其他結果，如死亡率、機械通氣持續時間和在重癥監護病房（ICU）或醫院的住院時間，本文對Cochrane圖書館、MEDLINE、科學網和Embase進行了電子搜索，包括9項系統性薈萃分析（綜述）和20項隨機對照試驗（更新后的薈萃分析）。研究發現，聲門下分泌物引流在降低VAP發病率方面具有積極作用，聲門下分泌物引流顯著降低VAP發生率和死亡率[17-18]。此外，聲門下分泌物引流是降低VAP發生率的有效措施，但其并沒有改善機械通氣持續時間、ICU和/或住院時間。

3 間歇性聲門下分泌物引流緩解呼吸機相關性肺炎的臨床機制

口咽病原體吸入和含細菌的聲門下分泌物在氣管插管袖口周圍泄漏是細菌進入下呼吸道的主要途徑。聲門下分泌物引流（SSD）是一種使用特殊設計的氣管內導管，該導管具有單獨的背腔，直接在氣管內袖口上方打開，以防止VAP的發生[19]。SSD根據不同的吸引方式，分為持續聲門下吸引與間斷聲門下吸引。持續聲門下吸引是將SSD引流管腔接口連接負壓吸引裝置，對聲門下分泌物進行持續性引流。間斷聲門下吸引為間斷進行分泌物的引流，連接方法有10ml注射器手動抽吸、間歇負壓吸引泵吸引和間斷中心負壓吸引3種，關于吸引頻率，國內外文獻報道各有不同。國外指南建議采用10ml注射器每小時抽吸，但注射器抽吸負壓強度無法估計，不推薦常規應用。也有部分使用間歇負壓吸引泵，使用125mmHg的負壓每隔20s吸引8s，使用125mmHg的負壓每隔25s進行15s的吸引。國內文獻多采用每隔2h間斷中心負壓吸引。比較間歇負壓吸引泵和傳統空針抽吸法對氣管插管及切開患者聲門下吸引的效果發現，傳統空針抽吸法不能精確控制負壓，極易造成氣道黏膜損傷；患者分泌物的吸引量、機械通氣時間、ICU住院時間及患者刺激性嗆咳發生率間歇吸引泵組均明顯優于空針抽吸組[20]。長期住院患者的大樣本量發現，機械通氣揭示SSD對機械通氣患者的早發性肺炎具有保護作用，SSD與晚發性VAP的發病率顯著降低相關，尤其需要指出的是SSD在晚發性VAP中具有保護作用。SSD治療效果的影響因素包括分泌物黏度、吸液壓力、維持聲門下吸液線通暢的困難和袖帶膨脹等[21-22]。

4 聲門下分泌物引流對呼吸機相關性肺炎微生物的影響

呼吸機相關性肺炎（VAP）是需要有創機械通氣的患者中非常常見的醫院感染。各種組織提倡的許多預防性干預措施包括警惕性洗手、早期腸道喂養、鼻竇炎預防、床頭抬高，保持正常胃pH值、選擇性消化凈化、認真的口腔護理方案和聲門下分泌物引流（SSD）。SSD的概念基于這樣一個假設，即減少聚集在氣管插管袖口上方的細菌吸入下呼吸道可降低VAP的風險。SSD使用了一種特殊設計的氣管內管，該管有一個單獨的背管腔，直接在氣管內袖口上方打開，以避免聲門下分泌物進入下呼吸道，因此SSD廣泛用于預防VAP[23-24]。

VAP的預防對患者的預后、成本和對額外抗生素的需求有重要影響。目前有許多預防措施。SSD的聯合使用和持續控制氣管插管袖口壓力降低了呼吸機相關呼吸道感染的發生率，并節省了醫療費用。SSD與革蘭氏陽性球菌和流感嗜血桿菌引起的VAP顯著降低相關，但與非發酵菌和腸桿菌引起的VAP無顯著差異。通過在插管患者中使用SSD和吸氣暫停動作，早發VAP的發病率顯著降低。與微量吸入有關的早發VAP經常由革蘭氏陽性球菌和流感嗜血桿菌引起。同時，革蘭陽性球菌和流感嗜血桿菌也經常出現在頭部創傷患者和嚴重蛛網膜下腔出血患者中。由于無意識而引起的微量吸入的風險經常被提出。筆者認為革蘭氏陽性球菌和流感嗜血桿菌引起的VAP更常與微吸入有關，因此SSD可以降低VAP。但抗生素的使用增加，可能導致VAP患者非發酵菌和腸桿菌感染，因此SSD不能降低非發酵菌和腸桿菌引起的VAP。發生革蘭氏陽性庫奇或流感嗜血桿菌肺炎所需的最低接種量高于非發酵細菌和腸桿菌肺炎所需的接種量。這可能是SSD組革蘭氏陽性庫奇或流感嗜血桿菌肺炎減少的原因。筆者還發現肺炎患者的聲門下分泌物吸入量低于非肺炎患者。這可能表明由于聲門下抽吸的有效性降低，吸入的分泌物量增加。這一發現也提示保持足夠的袖帶壓力以防止支氣管微呼吸的重要性。如果不能保持足夠袖帶壓力，它將減少聲門下分泌物的量，患者有更多機會獲得VAP。如果不能有效地吸出聲門下分泌物，會導致吸出的聲門下分泌物量減少，同時也會增加VAP的發生率。此外，據報道，持續吸痰的患者中有40%出現喉水腫和氣管黏膜紅斑、出血或壞死。許多研究選擇間斷而非持續聲門下吸痰，因為這有損傷氣管壁的風險。但是有研究者發現，在使用持續抽吸的薈萃分析中沒有發現顯著的不良事件。持續吸吮不僅對動物而且對人的氣管壁都有一些不利影響。因此，通過手動吸吮進行聲門下分泌物的清除可能更好。因此，SSD與革蘭氏陽性球菌和流感嗜血桿菌引起的VAP顯著降低相關，但與非發酵菌和腸桿菌引起的VAP無顯著差異。VAP組SSD日平均體積較小[25]。

綜上所述，目前使用的高容低壓氣管導管的氣囊常不能防止氣囊上方聚集的液體誤吸而進入下呼吸道，誤吸率仍有15%-38%。口咽部大量分泌物聚集在氣管導管的上方，該液體是細菌良好的培養基，口咽部定植菌或醫護操作污染的細菌可在此大量繁殖成為污染源，因此，持續或間斷聲門下分泌物引流（SSD）被用于清除氣囊上方的分泌物。在實施間斷聲門下分泌物引流后，ICU機械通氣患者VAP發生率顯著下降；由于非VAP組較VAP組機械通氣時間縮短，ICU治療時間縮短，從而間接降低了患者的醫療支出。