1例肺肉瘤樣癌短期內口腔齒齦轉移報告合并文獻分析

張 倩 李彩麗 李 碩 董麗霞 馮 靖 曹 潔

肺肉瘤樣癌(pulmonary sarcomatoid carcinoma，PSC)是一種低分化的罕見非小細胞肺癌(NSCLC)，具有梭形細胞和(或)巨細胞與上皮細胞的雙重成分，發病率極低，占所有肺癌的0.1%～0.4%，預后極差，給臨床早期診斷和治療帶來很大挑戰。因目前關于PSC的報告較少，患者早期無臨床癥狀，多是查體時被發現，容易漏診，早期發生遠處轉移，給治療帶來困難。本研究報告1例PSC患者，查體發現右下葉軟組織腫塊，經皮肺活檢，病理診斷為PSC，收入院治療，短期內出現口腔齒齦及腰椎轉移，現對其臨床特點總結如下。

1 資料與方法

患者，男性，54歲，查體發現肺部陰影3天入院。患者3天前例行查體，胸部X片發現肺部陰影，無咳嗽咳痰，無咯血，無胸悶氣短，無乏力等不適，遂入我科。既往體健。吸煙史30年，20～40支/天。查體：生命體征平穩，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心律齊，心音可，未聞及病理性雜音，皮膚及四肢無異常。輔助檢查：血常規：白細胞(WBC)14.24×109/L，血紅蛋白(HGB)10 g/L，纖維蛋白原(FIB)7.51 g/L，D-Dimer 5988 ng/ml，乳酸脫氫酶(LDH)395 U/L，鐵蛋白(Fer)824.99 ng/ml，腫瘤標志物：無異常，TB-spot陰性。腰椎磁共振檢查顯示：腰4椎體病理性壓縮骨折，胸11/12、腰2～5、骶3等椎體多發異常信號，腰2椎體前方及腰3～5椎體前后方軟組織腫塊影。初步診斷：肺部陰影。入院后行胸部斷層掃描(CT)示右下葉多個軟組織腫塊，密度較實，考慮惡性腫瘤可能性大；正電子發射斷層掃描(PET-CT)，結果提示：右肺下葉多發軟組織密度腫塊影，代謝異常增高，考慮為惡性病變；雙肺多發軟組織密度小結節影，體部多發骨質密度不均，代謝異常增高，考慮轉移可能性大。

2 結果

CT引導下經皮肺行穿刺活檢，病理結果：真性肉瘤可能性大，肉瘤樣癌不除外。免疫組化結果：TTF-1、Vimentin(+)，CK和CK8/18(+)，CK7、CK19、EMA(+)，Napsina、HMB45、MelanA、CD20、LCA(-)，Ki-67指數局灶約50%。

入院10天后，患者主訴牙齦疼痛，查體發現左側牙齦腫物，表面覆蓋膿血性分泌物。口腔科會診后考慮肺癌牙齦轉移，建議行全麻活檢術，患者拒絕進一步檢查和治療。

3 討論

肺肉瘤樣癌(pulmonary arcomatoid carcinom，PSC)是一種極罕見的肺部惡性腫瘤，具有高侵襲性，該腫瘤由腫瘤組織和肉瘤或肉瘤樣成分混合組成，其中肉瘤樣改變超過50%可診斷為肉瘤樣癌，否則診斷為癌。根據其不同的組織學特征，PSC可分為5個亞型：多形性癌(PC)、梭形細胞癌(SCC)、癌肉瘤(CS)、巨細胞癌(GCC)和肺母細胞瘤(PB)[1,2]；除了肺母細胞瘤，其他類型的更常見于65歲以上的男性，并與吸煙密切相關[3,4]。PSC是低分化NSCLC的一個罕見亞型，與其他NSCLC患者相比，這些患者生存期短，預后差[5]。因其發病率極低，屬于臨床罕見病例，缺乏足夠認識，容易誤診。

PSC同樣也分為中央型和周圍型，但多數為周圍型；如為中央型，患者早期可表現為明顯的刺激性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等癥狀，而周圍型則無明顯臨床癥狀。同時因為PSC自身的影像學特點，如多成邊界清晰的大腫塊影，多無明顯的血管滋養征、無明顯分葉、周圍組織破壞性少見，增強掃描無明顯強化，直徑大于5 cm的病變常顯示中心低密度區，主要為出血或壞死反應，腫塊可對周圍支氣管樹、肺實質和鄰近結構(縱隔和胸腔)具有侵襲性。所以早期易被誤診為良性病變，需要臨床醫生與球形肺炎、機化性肺炎(OP)、肺結核(TB)、支氣管肺囊腫、肺膿腫、肺腺癌等相鑒別[6]。隨著治療和復查，病變無變化，晚期易誤診為普通型肺癌。本例患者屬于周圍型腫瘤，早期缺乏呼吸系統疾病的常見癥狀，未被早期發現，直至查體才發現肺內病變，并快速進展，出現遠處轉移，并在住院期間出現明顯腰痛及口腔內腫物。

PSC的診斷主要取決于病理和免疫組化結果。PSC是腫瘤和肉瘤成分的混合物，上皮癌成分通過上皮間充質轉化過程逐漸形成一個過渡區，可作為診斷的金標準。因此，確定PSC的來源組織和病理亞型是一個挑戰，免疫組織化學提供了優勢。在PSC中，癌組織中代表上皮細胞的標志蛋白，如CK、AEL/AE3和EMA呈陽性，肉瘤組織中代表間充質細胞的角蛋白呈陽性，即Vimitin可呈陽性。Xu等[7]對111例肺鱗狀細胞癌和99例肺腺癌的小活檢標本進行了免疫組化分析，認為CK5/6、CK34BE12和P63對區分鱗狀細胞癌和腺癌具有100%的敏感性和97.3%的特異性。TTF-1診斷肺腺癌的敏感性和特異性分別為94.59%和100%。TTF-1的表達是影響肺腺癌預后的獨立因素。一些研究報告了PSC與腺癌或鱗狀細胞癌的免疫組化結果。多形性癌通常為CK和VIM陽性。梭形細胞癌為CK(+++)陽性、VIM陽性(+)和EMA陰性(-)。巨細胞癌為CK(+)陽性、VIM病灶(+)陽性、S-100蛋白(+)陽性；肺母細胞瘤為VIM(+)陽性、CK(+)陽性、S-100蛋白(-)陰性。本例免疫組化結果顯示上皮癌間充質標志物CK、EMA、Vimitin和TTF-1均為陽性，PSC更傾向于巨細胞癌或多形性癌。

由于PSC的異質性和對鉑基化療方案的耐藥性，預后極差。顧等[8]對96例PSC患者進行臨床分析，得出PSC患者中位生存率為11.54個月。相對于Huang等[9]報告的13.3個月略短，可能與患者拒絕術后化療有關，其報道的1年、2年、3年和5年生存率分別為32%、30%、25%和21%；并指出患者年齡、腫瘤大小、T期、M期、手術及術后化療與預后顯著相關，其中Cox多變量分析顯示，腫瘤大小和M期是預后的獨立危險因素。Yuki等[10]報道淋巴結轉移是影響預后最重要的因素，N0患者的總生存期和無瘤生存期，明顯長于N1或N2患者，提示早期診斷和早期治療具有重要意義。

PSC早期手術與術后輔助化療相結合是首選。Huang等[9]報道的手術與否(P=0.005)和術后化療與否(P=0.029)均對預后有統計學意義。因此，靶向藥物和腫瘤免疫治療在PSC中的應用，為此類罕見腫瘤的治療提供了新的可能性。表皮生長因子受體(EGFR)基因的突變僅在少數PSC患者中存在，而這些患者從EGFR靶向治療中獲益甚微。PSC的快速發展和對治療的不敏感性可能與EGFR的低突變率有關。通常EGFR突變被認為是對TKI治療反應良好的預測因子，尤其是19位外顯子缺失和21外顯子 L858R突變被認為與EGFR TKIs的敏感性相關，而20位外顯子T790M突變與TKIs耐藥相關。Jiang等[11]分析了32個PSC樣本的基因突變情況，僅報道了9例發生EGFR突變(發生率28.1%)，并沒有發現EGFR的19外顯子缺失，但僅在18和20外顯子中發現了一些不常見的突變，1例21外顯子L858R突變，同時存在EGFR和KRAS突變1例，其研究結果說明了PSC對于TKIs治療反應差，相對于通過鉑基治療獲益則較少。在Italiano等[12]的研究中，同樣未發現EGFR的突變，而是KRAS突變高表達，這提示可能與PSC的侵襲性強，預后差相關。

最近的研究表明[13]，抗腫瘤免疫治療被證明與局部晚期NSCLC患者的無進展和總生存期更長有關。免疫抑制的機制包括阻斷共同抑制的免疫通路，特別是PD-1/PD-L1的信號通路。在一個大型PSC樣本中評估了PD-L1表達、臨床病理參數和驅動基因突變之間的關系，發現PD-L1在癌基因介導的肉瘤樣肺癌中更常見，并且與腫瘤突變負荷相關。然而，沒有足夠的數據來評價腫瘤免疫治療對PSC進展的影響，需要進一步的探討研究。

綜上所述，肺肉瘤樣癌是一種罕見的非小細胞肺癌，發病率低，缺乏早期臨床癥狀，侵襲力強，預后差，診斷和治療經驗有限。本文就我科診斷的一例PSC患者，充分體現了PSC的臨床特點。治療手段以手術切除、術后化療及靶向治療、腫瘤免疫治療相結合，但療效不確定。仍需大樣本的數據探討PSC的治療方案，改善患者預后。