皮膚鏡與Mohs手術治療皮膚基底細胞癌患者的療效觀察

石文麗 石巧靈 丁 巖

皮膚基底細胞癌為常見皮膚惡性腫瘤，主要以局部浸潤為主，具有較大的破壞性，多發于患者面、手、頸部，影響患者美容效果，對患者身心產生影響[1-2]。顯微描記(Mohs)手術是冰凍病理與皮膚外科相結合的一種術式，可在切除腫瘤的同時盡量保留正常組織，減少創傷，但對腫瘤邊界并無明確的判定方法。皮膚鏡是一種無創檢查，可查看表皮與表皮下細微結構組織及其特征，對腫瘤邊界進行準確判定。基于此，選取我院78例皮膚基底細胞癌患者，分析皮膚鏡與Mohs手術的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2017年1月～2020年4月我院皮膚基底細胞癌患者78例，按隨機數字表法分為試驗組(n=39)和對照組(n=39)。對照組：男性21例，女性18例；年齡21～75歲，平均年齡(57.23±4.02)歲；皮損直徑1.15～2.50 cm，平均皮損直徑(1.63±0.22)cm。試驗組：男性24例，女性15例；年齡22～78歲，平均年齡(59.20±4.56)歲；皮損直徑1.03～2.13 cm，平均皮損直徑(1.69±0.30)cm。兩組基線資料(性別、年齡、皮損直徑)均衡可比(P>0.05)。

1.2 選取標準

納入標準：①經病理檢查被確診為皮膚基底細胞癌；②伴有反復結痂、脫屑等癥狀；③腫瘤并未浸潤顱骨等重要器官；④皮損直徑>1cm。排除標準：①凝血功能障礙；②曾有基底細胞癌史；③伴有其他部位腫瘤。

1.3 方法

1.3.1 對照組 予以Mohs手術，術者使用肉眼對腫瘤邊界進行判定，將首次手術切緣距離肉眼判定的腫瘤邊緣間隔1 mm，采用marker筆進行標記。依據腫瘤位置、形態，首先繪制Mohs模式圖，消毒，鋪無菌布，予以2%利多卡因進行局麻，沿標記線依次將皮膚與皮下組織切開，并在0、3、6、9鐘點方向于腫瘤組織及皮膚上同時定位標記，將帶有標記的病灶切除，切除深度約為3～5 cm，直至淺筋膜層，將切除后的病灶組織轉移至Mohs模式圖上，行術中冰凍病理檢查，獲得腫瘤標本，之后，沿腫瘤邊界向外擴切2 cm，將切除的組織轉移至Mohs模式圖上，進行冰凍病理檢查，若檢查顯示切緣、基低均為陰性，便進行創面修復，若切緣為陽性，便于相應陽性區域向外擴大1 mm繼續切除，再次冰凍病理檢查，直至切緣及基底陰性。根據皮膚缺損部位、大小及皮膚張力進行游離皮片移植或局部皮瓣轉移，然后直接縫合。

1.3.2 試驗組 予以皮膚鏡與Mohs手術，于皮膚鏡下判定腫瘤邊界，判定標準分為經典指征，有1個陰性標準，即為不含色素網格，6個陽性標準，即為樹枝狀毛細血管具有擴張現象、輪輻樣結構、楓葉樣結構、多發藍灰色小球、大的藍灰色卵圓形巢，具備1個陰性標準及1個陽性標準即可；非經典指征，多發且較小的糜爛、短小的毛細血管的擴張，多發聚焦與同心環狀結構的藍灰色小點；其他指征，周邊發卡樣或放射狀的線狀血管，藍黑色斑片，周邊色柵狀排列或色素加深。將首次手術切緣距離皮膚鏡判定的腫瘤邊緣間隔1 mm，用筆標記，之后手術操作步驟同對照組一致。

1.4 觀察指標

(1)送檢次數、手術時間，記錄對比兩組手術送檢次數、手術時間。(2)腫瘤相關指標，記錄對比兩組患者腫瘤被切除后皮膚缺損面積、首次切緣距離腫瘤邊緣最大距離、首次切緣距離腫瘤邊緣最小距離。(3)擴切2 cm時切緣性質，記錄對比手術時對兩組患者沿確定的腫瘤邊界往外擴切2 cm時的切緣性質。(4)復發率，術后對兩組患者隨訪1年，剔除兩組脫落病例，記錄兩組患者術后復發情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 送檢次數、手術時間

試驗組送檢次數較對照組少，手術時間較對照組短(P<0.05)，見表1。

表1 送檢次數、手術時間

2.2 腫瘤相關指標

試驗組腫瘤被切除后皮膚缺損面積較對照組小，首次切緣距離腫瘤邊緣最大距離、首次切緣距離腫瘤邊緣最小距離較對照組短(P<0.05)，見表2。

表2 腫瘤相關指標

2.3 擴切2 cm時切緣性質

試驗組擴切2 cm時切緣陽性率(10.26%)較對照組(28.21%)低，陰性率(89.74%)較對照組(71.79%)高(P<0.05)。見表3。

表3 擴切2 cm時切緣性質(例，%)

2.4 復發率

試驗組剔除脫落病例1例，對照組剔除脫落病例3例。試驗組復發1例，對照組復發8例；試驗組復發率[2.63%(1/38)]較對照組[22.22%(8/36)]低(χ2=4.934，P=0.027)。

3 討論

皮膚基底細胞癌與Hedgehog信號通路失調關聯較大，有研究表明，與毛囊旁表皮與漏斗上部長期定居于此處的干細胞相關，干細胞激活后，突變干細胞可從中衍生出可違反死亡機制的細胞，持續分裂增殖，致使患者產生皮膚基底細胞癌[3-5]。臨床對于皮損直徑>1 cm的皮膚基底細胞癌患者多選用Mohs手術治療，Mohs手術對皮膚基底細胞癌的治愈率較高，還可避免擴大皮膚受損創面，但該手術因是肉眼觀察，故無法觀測到皮下細微結構[6-7]。

皮膚鏡可稱為皮表透光顯微鏡，是醫生的第三只眼睛，用于查看皮膚色素性疾病，具有便捷、無創、非侵入性等優勢，不僅可用于皮膚類疾病診斷，還可輔助手術治療，減少手術風險，提高治療效果[8]。本研究針對皮膚基底細胞癌患者采取皮膚鏡與Mohs手術治療，結果顯示，試驗組送檢次數較對照組少，手術時間較對照組短(P<0.05)，提示皮膚鏡與Mohs手術治療可減少送檢次數，縮短手術時間。分析原因在于，皮膚鏡可將細微結構放大，且顯示器的分辨率與圖像清晰度較高，術者查看更為便捷，無需再使用肉眼依據術者經驗對腫瘤邊界進行判定，即使是在樹枝狀血管周圍的病灶組織也可進行詳細觀察，判定腫瘤邊界，故可減少送檢次數，縮短手術時間。試驗組腫瘤被切除后皮膚缺損面積較對照組小，首次切緣距離腫瘤邊緣最大距離、首次切緣距離腫瘤邊緣最小距離較對照組短(P<0.05)，且經進一步研究發現，試驗組擴切2 cm時切緣陽性10.26%較對照組28.21%低，陰性89.74%較對照組71.79%高(P<0.05)，且試驗組復發率2.63%較對照組22.22%低(P<0.05)，可見皮膚鏡與Mohs手術治療可減小腫瘤被切除后皮膚缺損面積，縮短首次切緣距離腫瘤邊緣最大距離、首次切緣距離腫瘤邊緣最小距離，提高腫瘤邊界判斷準確率，降低術后復發率。分析原因在于，皮膚鏡是依據偏振濾光片將皮表漫反射光線濾掉，對透射光線進行選擇性收集并觀察，可查看表皮真皮交界處、真皮乳頭層等人類肉眼所無法觀察到的細微結構，對病灶組織及正常組織分辨更為明確，不易將病灶組織遺漏，對腫瘤邊界的判定更為精確，切除更為徹底，術后不易復發。但本研究手術也具有局限性，對術者要求較高，需對皮膚科學、成形美容等領域知識熟練掌握。

綜上所述，采用皮膚鏡與Mohs手術治療皮膚基底細胞癌患者，可減少送檢次數，縮短手術時間，縮短首次切緣距離腫瘤邊緣最大距離、首次切緣距離腫瘤邊緣最小距離，縮小皮膚缺損面積，并可提高擴切切緣陰性率，降低術后復發率。皮膚鏡與Mohs手術治療可縮小皮損創面，有利于術后恢復及護理，降低患者的自卑感，增強患者回歸社會及生活的信心，提高患者的生活質量。