合并椎基底動脈供血區(qū)梗死或大腦后動脈供血區(qū)梗死的椎基底動脈延長擴張癥患者MRA特征比較

郭偉，徐凱，嚴金明，徐艷中，張輝，秦波

1 徐州醫(yī)科大學醫(yī)學影像學院，江蘇 徐州 221000；2 徐州市中醫(yī)院放射科；3 徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院影像科

椎基底動脈延長擴張癥（vertebrobasilar dolichoectasia，VBD）是指各種原因引起的椎基底動脈行程中出現(xiàn)顯著擴張、延長、扭曲、成角移位等血管變異性疾病，臨床可表現(xiàn)為缺血性腦卒中、顱神經和腦干的受壓癥狀、腦積水、動脈破裂和出血以及其他非特異性癥狀［1-4］。VBD 患者的臨床表現(xiàn)多樣化、且不典型。研究［5］顯示，缺血性腦卒中是VBD 最常見的臨床表現(xiàn)，也是最重要的死亡原因。在VBD 患者中，缺血性腦卒中的主要類型是后循環(huán)梗死，包括椎基底動脈供血區(qū)梗死、大腦后動脈供血區(qū)梗死。VBD確診的常規(guī)影像學檢查有CT 血管造影（CTA）、磁共振成像（MRI）和磁共振血管造影（MRA）。目前，關于VBD 患者是否容易合并后循環(huán)腦梗死以及和后循環(huán)梗死相關危險因素的研究較多，但進一步分析梗死部位影像學特征的研究不多。本研究基于MRA 觀測了合并椎基底動脈供血區(qū)梗死或大腦后動脈供血區(qū)梗死的椎基底動脈延長擴張癥（VBD）患者基底動脈寬度、長度、分叉高度、偏移度及椎動脈顱內段長度，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年1 月-2021 年12 月經頭顱MRI 和MRA 診斷為VBD 合并后循環(huán)梗死的患者39 例，男30 例、女9 例，年齡51～77（63.7± 7.2）歲。39例患者中，12例患者有頭暈和行走不穩(wěn)，6例患者有不同程度的頭痛，6 例患者僅有眩暈，6 例患者有肌無力和單側肢體麻木，3 例患者有頭暈、偏盲和四肢麻木無力，3 例患者有頭暈、偏癱和飲水嗆咳，2 例患者有復視和眼球運動障礙，1 例患者有頭暈、偏盲、偏癱、癲癇和精神異常。所有確診患者依據(jù)UBOGU 等［6］以頭部MRA 為基礎提出的半定量診斷標準，滿足任意一個條件即可診斷為VBD：①基底動脈（BA）長度＞29.5 mm 和（或）最遠橫向偏移點超過基底動脈起始點到分叉點之間垂直連線10 mm即為異常；②椎動脈顱內段長度＞23.5 mm 和（或）任意一支椎動脈橫向偏離椎動脈顱內入口點至基底動脈起始點之間連線10 mm 即為異常。排除標準：顱內動脈管腔嚴重狹窄或閉塞、動脈夾層、急性期腦出血、心源性卒中及橋小腦角區(qū)腫瘤等。

根據(jù)梗死部位和責任血管不同，將39例VBD患者分為椎基底動脈供血區(qū)梗死組19 例和大腦后動脈供血區(qū)梗死組20 例。椎基底動脈供血區(qū)梗死組19 例患者中，梗死部位及責任血管如下：雙側小腦半球和小腦蚓4例、責任血管為小腦前下動脈分支，單側小腦半球4例、責任血管為小腦上動脈分支，單側腦橋臂2例、責任血管為小腦前下動脈分支，腦橋8 例、責任血管為BA 穿支，延髓背側1 例、責任血管為小腦后下動脈分支。大腦后動脈供血區(qū)梗死組20 例患者中，梗死部位及責任血管如下：丘腦6 例、責任血管為大腦后動脈中央支，胼胝體壓部2例、責任血管為大腦后動脈大腦支，枕葉和內側顳葉7例、責任血管為大腦后動脈大腦支，枕葉4例、責任血管為大腦后動脈大腦支，單側大腦腳1例、責任血管為大腦后腦動脈大腦腳支。

1.2 頭顱MRI 和MRA 檢查方法 采用Philips IngeniaⅡ3.0T 磁共振掃描儀，頭顱MRI 掃描序列包括橫斷面T2WI、T1WI、FLAIR、DWI及矢狀面T2WI，另 加 掃MRA 序 列。T2WI 序 列：TR 2 613 ms，TE 80 ms，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，矩陣512×512，層厚5 mm。FLAIR 序列：TR 6 000 ms，TE 120 ms，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，矩陣512×512，層厚5 mm。DWI序列：TR 2 750 ms，TE 92 ms，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，矩陣256×256，層厚5 mm。TOF MRA 序列：TR 22 ms，TE 3.5 ms，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，矩陣512×512，層厚1.2 mm。

1.3 兩組患者影像學特征觀察 利用Philips 圖像后處理工作站，觀察BA 寬度、BA 長度、BA 分叉高度分級、BA 偏移度分級、椎動脈顱內段長度。①BA 寬度是指BA在腦橋中段水平管徑大小。②BA長度為BA 的起點至頂點之間的距離。③BA 分叉高度分級參考由SMOKER 等［7］1986 制定、命名并分級的標準，參考BA 分叉高度的位置進行評級：BA 分叉高度低于或平鞍背水平時評為0 級，分叉高度平或低于鞍上池評為1 級，分叉高度位于鞍上池和第三腦室之間評為2 級，分叉高度達到或高于第三腦室評為3 級。④BA 偏移度分級以BA 最大橫向偏移度進行偏移度的分級：BA 在鞍背或斜坡中線上評為0級，偏離中線、位于鞍背或斜坡的旁正中線內評為1 級，位于鞍背或斜坡的旁正中線至邊緣間評為2級，偏移至鞍背或斜坡邊緣線以外、甚至到橋小腦角區(qū)評為3 級。⑤椎動脈顱內段長度為椎動脈進入枕骨大孔處至BA 起始部的長度，無迂曲者直接測量直線長度［8］，有迂曲者選用曲線測量功能測量曲線長度。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計軟件。計量資料呈正態(tài)分布時以±s表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

椎基底動脈供血區(qū)梗死組BA 寬度為（5.854 ±0.454）mm，BA 長度為（33.449 ± 2.201）mm，BA 分叉高度分級1 級4 例、2 級11 例、3 級4 例，BA 偏移度分級1 級5 例、2 級11 例、3 級3 例，椎動脈顱內段長度為（25.908± 0.746）mm；大腦后動脈供血區(qū)梗死組BA 寬度為（5.830 ± 0.687）mm，BA 長度為（32.799 ± 1.672）mm，BA 分叉高度分級1 級1 例、2級5 例、3 級14 例，BA 偏移度分級1 級5 例、2 級12例、3 級3 例，椎動脈顱內段長度為（25.547 ±0.668）mm；其中椎基底動脈供血區(qū)梗死組BA 分叉高度分級與大腦后動脈供血區(qū)梗死組相比，P＜0.05。

3 討論

VBD 是一種由多種誘因引起的特殊類型的腦血管病變，正處于研究和探索階段。VBD 的病因尚不清楚，且存在爭議，其發(fā)生進展與遺傳、感染、炎癥、免疫和退化等因素的影響有關。也有文獻［9］報道，VBD 的產生可能是先天性因素和（或）后天因素共同起作用的結果。先天性因素推測主要源于椎基底動脈血管的內彈力膜和平滑肌層的缺乏，后天因素推測主要和動脈粥樣硬化性病變有關。據(jù)文獻［2］報道，年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、長期吸煙史、陳舊性心肌梗死病史、腔隙性腦梗死和久坐等是VBD 的危險因素，其發(fā)病的高峰期主要在60～80歲［10］。

VBD 的發(fā)病率較低，大多數(shù)患者沒有明顯的臨床癥狀，但是有癥狀患者的死亡率和殘疾率都很高［11］。VBD 患者的臨床表現(xiàn)多樣化且不典型。有文獻［5］報道，和VBD 相關的腦梗死多為腔隙性腦梗死，以腦橋最為常見，發(fā)生率大約為非VBD 患者的3倍，其次是小腦、中腦、丘腦等部位。由于椎基底動脈系統(tǒng)主要供應部分間腦、橋腦、中腦、小腦前下動脈及小腦上動脈供血區(qū)域的小腦、大腦后動脈供血區(qū)域的丘腦、顳葉底部和枕葉等，因此本研究將納入病例按梗死部位分為椎基底動脈供血區(qū)梗死組和大腦后動脈供血區(qū)梗死組。

目前有一些學者對VBD 患者并發(fā)后循環(huán)腦梗死的危險因素做了相關的研究，認為BA 的直徑、分叉的高度及偏移度是VBD 患者出現(xiàn)后循環(huán)腦梗死的危險因素［12］。本研究分析了合并后循環(huán)梗死的39 例VBD 患者的影像學特點與梗死部位的關系，發(fā)現(xiàn)合并大腦后動脈供血區(qū)梗死的VBD 患者約占51%（20/39）；椎基底動脈供血區(qū)梗死組BA 分叉高度1～2 級患者占79%（15/19），BA 分叉高度3 級患者占21%（4/19）；大腦后動脈供血區(qū)梗死組BA 分叉高度1～2 級患者占30%（6/20），BA 分叉高度3 級患者占70%（14/20）。統(tǒng)計學結果表明BA 分叉高度在椎基底動脈供血區(qū)梗死組和大腦后動脈供血區(qū)梗死組之間的差異具有統(tǒng)計學意義，BA 分叉高度和大腦后動脈供血區(qū)梗死有關，即合并后循環(huán)梗死的VBD 患者BA 分叉高度越高，梗死部位越容易發(fā)生在大腦后動脈供血區(qū)。其原因可能是擴張和迂曲的BA中的血流緩慢［13］，易誘發(fā)血栓形成，微型血栓在血管內血流動力學改變時很容易形成和脫落，阻塞遠端細小的穿支動脈。也可能是因為大腦后動脈及其細小分支走行迂曲，VBD 引起的血流動力學改變影響了遠端血流灌注。PASSCRO 等［14］認為發(fā)生在BA 遠端區(qū)域的缺血和中風，如丘腦等大腦后動脈供血區(qū)，可能與血流動力學變化和動脈栓塞有關。KUMRAL 等［15］研究發(fā)現(xiàn)，BA 延長、擴張引起的血流動力學改變（如血流速度變慢）對丘腦、中腦及大腦后動脈供血區(qū)影響遠大于BA 直屬分支供血區(qū)。因此，本研究認為VBD患者發(fā)生大腦后動脈供血區(qū)梗死和BA 的冗長、抬高有密切的關系，主要原因可能為側支循環(huán)血管不能彌補BA 遠端的灌注減低。

綜上所述，與合并椎基底動脈供血區(qū)梗死的VBD 患者相比，合并大腦后動脈供血區(qū)梗死的VBD患者在頭顱MRA檢查中的BA分叉高度分級更高。