既然已經診斷為病態竇房結綜合征，為什么首先做射頻消融術，而不是安置心臟起搏器

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 那開憲

病態竇房結綜合征簡稱病竇，是由于竇房結及其周圍組織的功能障礙導致竇房結的沖動形成障礙或沖動傳導障礙，使心臟無法執行起搏功能為特征的一系列疾病，是臨床常見的心血管疾病。病態竇房結綜合征多見于老年人，以緩慢心律失常（可伴有快速性心律失常）為特征。至少50%的病態竇房結綜合征患者會出現交替性心動過緩和心動過速，往往稱為慢-快綜合征或快-慢綜合征。在臨床上區分二者十分重要，治療側重點也是不一樣的。

病例

申先生，68歲，有高血壓22年，糖尿病5年，其一直服用絡活喜、纈沙坦、阿司匹林、舒降之、二甲雙胍及拜糖平治療，血壓及血糖控制滿意。20年前體檢時發現心跳慢，每分鐘55次左右，沒有任何癥狀。他多次到醫院看病，做過多次24小時動態心電圖檢查，平均心室率54-56次/分，夜間最低心室率30-34次/分，醫生囑咐臨床觀察，未作任何治療。爾后，他每1-2年到醫院做一次24小時動態心電圖檢查，但變化不大，醫生看過后均未做任何處理。一年前的一個中午，無任何原因，申先生感到心悸、心慌、氣短，立即到社區醫院做心電圖示快速房顫，社區醫生建議其到大醫院去看病。到醫院后心悸、心慌、氣短癥狀好轉，做心電圖示：竇性心動過緩，心室率56次/分，醫生未做任何處理，建議臨床觀察。此后申先生幾乎每一個月發作4-5次心悸、心慌、胸悶、氣短，每一次發作到醫院或呼叫120做心電圖示房顫，每一次房顫發作均與勞累、情緒及氣候變化有關，且歷時10余分鐘至1個小時不等，每一次發作房顫僅吸氧、安靜休息得以自行轉復竇性心律，每一次房顫發作后他都會感到一過性心慌、頭暈、心前區憋悶，其中有兩次有一過性黑朦。做24小時動態心電圖示：竇性心動過緩、陣發性房顫（24小時發作28次）、房顫終止后均可見長間歇（平均2秒），最長3.4秒。心內科醫生立即收治他住院。入院后主管醫生、主治醫生均考慮為其安置心臟起搏器，并與家屬談及安置心臟起搏器相關事宜。次日，心內科主任查房，考慮患者是病態竇房結綜合征，屬快-慢綜合征。建議他暫時不安置心臟起搏器，先做導管射頻消融術。爾后，主管醫生給申先生細致介紹射頻消融術的情況以及為什么先不做心臟起搏器的原因，申先生十分不明白，平素自己心跳慢已有20年，怎么僅一年時間就變成了病態竇房結綜合征？既然醫院已經診斷為病態竇房結綜合征，按常理應該安置心臟起搏器，更何況醫院的不少醫生也建議安置心臟起搏器，為什么現在卻首選射頻消融術？于是申先生要求出院并復印全部病歷。申先生出院后，先后到另外兩家大醫院咨詢看病，得到的意見是兩種相反的意見：一種意見是應立即安置心臟起搏器，另一種意見是首先做射頻消融術。在朋友的推薦下申先生找筆者咨詢，在細致地看了申先生的病歷及所做的檢查后，筆者告訴申先生醫院診斷病態竇房結綜合征是沒有問題的。申先生平素心室率較慢，為竇性心律過緩，半年前在緩慢性心律失常基礎上，由于竇房結對其他潛在起搏點的抑制作用減弱，導致房顫的出現。當快速房顫發作，反過來抑制竇房結的活動，在快速房顫停止之后，較長一段時間里，病態的竇房結不能夠立即恢復過來，就出現了房顫后的長間歇，這是快-慢綜合征典型表現。對于快-慢綜合征治療有別于緩-慢型及慢-快型（慢-快綜合征）心律失常，這兩種類型心律失常首選心臟起搏器治療。而快-慢綜合征首選射頻消融術，如果采用射頻消融術對房顫起源部位進行射頻消融，竇性停搏現象隨之消失，完全可以避免心臟起搏器植入。如果經過射頻消融術后，房顫未根治，仍出現竇性停搏，此時可以行心臟起搏器植入術。申先生又問筆者射頻消融術并發癥及心臟起搏器相關的一些問題，筆者均一一回答，申先生聽后十分滿意，決定去做射頻消融術。于是筆者把他介紹給所在醫院相關科室。經過射頻消融術后，申先生房顫未再發作，竇性停搏也隨之消失。為此，申先生避免了安裝心臟起搏器。目前申先生一直在筆者門診隨訪，無任何不適。

病態竇房結綜合征臨床表現

病態竇房結綜合征呈進行性發展，患者在病程早期通常無癥狀，逐漸可出現終末器官灌注不足的癥狀和體征。終末器官灌注不足可表現為陣發性頭暈、神志不清、疲勞、心悸、心絞痛、充血性心力衰竭、卒中、短暫性腦缺血發作、輕微胃腸道不適或少尿等。在不伴有適當逸搏心律時竇性停搏可能導致暈厥或近似暈厥，這主要取決于竇性停搏的持續時間。心動過速通常產生心悸癥狀，隨后產生的竇房結抑制也可在心悸終止時導致暈厥或近似暈厥。全身性栓塞在快-慢綜合征患者中較常見。竇房結功能受損的另一個特點是變時功能不良，它導致患者心率在運動時不能適當增加，導致運動適應性下降。變時功能不全指在最大運動量時心率不能達到100次/分。必須指出的是，緩-慢型、慢-快型（慢-快綜合征）患者往往具有上述病態竇房結綜合征的臨床特點，而快-慢型（快-慢綜合征）由于竇房結功能往往正常，故無病態竇房結綜合征的臨床特點。無論是快-慢綜合征還是慢-快綜合征，都會出現長間歇的竇性停搏，所以兩者都可以引起胸悶、黑朦、阿-斯綜合征甚至猝死。

病態竇房結綜合征臨床分型

病態竇房結綜合征臨床一般分為三型：緩-慢型、慢-快型（慢-快綜合征）及快-慢型（快-慢綜合征）。緩-慢型：病變部位局限于竇房結本身，表現為竇房結起搏或（及）傳導功能障礙所致竇性節律紊亂（竇性心動過緩、原發性竇性停搏、竇房傳導阻滯）。如果患者因竇性節律紊亂導致嚴重腦缺血不足，表現為一過性頭昏、黑朦，甚至出現暈厥（阿-斯綜合征）。建議行心臟起搏器治療，首選置入AAI起搏器。

慢-快型（慢-快綜合征）與快-慢型（快-慢綜合征）有什么區別？

慢-快型（慢-快綜合征）：慢-快綜合征多為老年人，少數為年輕人，常伴有器質性心臟病。病變不僅在竇房結本身，還波及竇房結周圍區域、心房肌或心房內傳導系統。患者在竇緩、竇停或竇房阻滯的基礎上伴有各種房性快速性心律失常，如房性期前收縮、房性心動過速、心房撲動和陣發性心房顫動。也就是說各種房性快速性心律失常發作前為竇性心動過緩、竇性停搏或竇房阻滯，快速性心律失常為被動性。最常見的快速性心律失常是房顫或房撲，多見于患嚴重竇房結疾病的老年患者，竇房結纖維化易誘發折返性搏動或心動過速。證據表明，房顫和房撲可導致心房重構，繼發竇房結功能障礙。快速心律失常終止時常發生緩慢性心律失常，如較長時間的竇停或嚴重的竇緩。建議植入心房或雙腔起搏器來控制患者癥狀，抗心律失常藥物通常可能加重竇房結功能損害，如果需要應用藥物控制心動過速，通常需要植入心臟起搏器。竇性心動過緩或竇性停搏可導致快速性心律失常的發生，心房起搏會預防這種心律失常的發生。臨床研究表明，病竇患者每年新發房顫的概率是5.2%，因此，臨床上通常植入雙腔起搏器。快-慢型（快-慢綜合征）多數為年輕人，大多不伴有器質性心臟病，竇房結功能往往正常。在無房性快速性心律失常發作時表現為正常竇性心律，也就是說房顫、房撲或房速發作往往發生在正常竇性心律基礎上，即快速性心律失常為主動性。快-慢綜合征患者常感心悸和胸悶，同時發生暈厥的頻率也較高，因為房性快速心律失常停止后的長時間停搏，這種停搏比一般普通型病竇患者的竇性停搏時間更長。除了因為心率緩慢引起的腦供血不足癥狀外，快-慢綜合征患者還具有血栓栓塞的高風險，因而，卒中可能是快-慢綜合征患者的首發癥狀。近些年來，隨著對于房顫觸發機制的認知和導管射頻消融治療的飛躍發展，實踐中逐漸認識到，快-慢綜合征中的房顫等快速房性心律失常亦可能是由肺靜脈和（或）腔靜脈內肌袖的電活動驅動和觸發心房活動所引起，通過導管射頻消融隔離大靜脈與心房間的電連接而獲得根治，隨著治療后房顫的終止，其后出現的長時間竇性停搏和嚴重竇緩也會隨之消失。快-慢綜合征患者預后要比慢-快綜合征好。研究表明，80%的快-慢綜合征在房顫治愈后不再需要心臟起搏器治療。如果患者不能接受射頻消融治療，此時應考慮植入心臟起搏器治療。由此可見慢-快綜合征及快-慢綜合征兩者名稱相近，但是二者的治療是不同的，需認真進行鑒別。

快-慢型（快-慢綜合征）如何診斷

快-慢綜合征患者有時僅憑普通心電圖不能確診，需要行動態心電圖檢查和長時間的心電監測，主要表現為：①無房顫時，竇性心律正常，或有間歇性無癥狀性竇緩，有的病例表現為未下傳的房性早搏二聯律所致的心動過緩。②平時有各種房性心律失常，均在正常竇律時出現，而不是嚴重竇性心動過緩或竇性停搏后發生，房顫表現為短陣或陣發性。③竇性停搏或交界區逸搏均出現在房顫等房性心律失常發作終止后。④對抗心律失常藥物敏感，低劑量即出現嚴重竇緩，或/和使房顫終止后的竇性停搏加重。⑤心電生理標測證實房顫等房性心律失常多與起源于肺靜脈或上腔靜脈等觸發/驅動電活動有關。⑥導管消融對觸發灶起源的大靜脈電隔離后房顫能得到有效控制，竇性停搏現象可隨之消失。