示蹤劑亞甲藍注射液、納米炭混懸液在乳腺癌前哨淋巴結活檢術中的應用研究進展

王杰強 馬德奎

1.廣東醫科大學第一臨床醫學院，廣東湛江 524023；2.廣東醫科大學附屬肇慶市第一人民醫院乳腺中心，廣東肇慶 526000

2020年12月，國際癌癥研究機構（International Agency for Research on Cancer，IARC）公布了一項統計數據，乳腺癌發病率首次超過了肺癌，成為全球最常見的癌癥[1]。眾所周知，乳腺癌是一種主要通過淋巴系統傳播的局部區域性疾病[2]，那么手術治療就成為了早期乳腺癌最重要的治療方式，但是不同手術方式對患者的預后差異比較大。傳統的手術治療方式包括了乳房全切術及腋窩淋巴結清掃術（axillary lymph node dissection，ALND），雖然ALND能徹底清除早期乳腺癌病灶，并提供腋窩淋巴結分期，但因其創傷比較大，容易引起腋窩肌肉、神經的損傷，導致上肢淋巴水腫、活動障礙、感覺異常等并發癥，嚴重影響患者的生活質量[3]。前哨淋巴結是乳腺癌淋巴轉移的第一站淋巴結[4]，有研究發現[5-6]，對于前哨淋巴結活檢陽性的，應進一步行ALND，以確保徹底清除早期乳腺癌病灶；而對于前哨淋巴結活檢陰性的，則可以避免行ALND，不僅減少了術后并發癥，還能極大地提高患者的生活質量。因此，臨床上對于腋窩淋巴結沒有轉移的患者，前哨淋巴結活檢術（sentinel lymph node biopsy，SLNB）已取代了ALND，成為早期乳腺癌手術治療的常規術式。

SLNB準確性和成功率的關鍵在于示蹤技術，因此示蹤技術的選擇對于SLNB來說至關重要。近些年來尋找前哨淋巴結的示蹤技術層出不窮，包括新興的超順磁氧化鐵示蹤法、熒光示蹤劑吲哚菁綠示蹤法、染料法、放射性核素法、染料法聯合放射性核素法等。盡管在2017年的《乳腺癌熒光示蹤前哨淋巴結活組織操作指南》[7]中指出染料法聯合放射性核素法雙示蹤為SLNB的金標準，但由于放射性核素法示蹤劑有較強的放射性、操作困難及術中進行定位設備昂貴等障礙，使得該方法難以大規模普及。目前臨床仍是以傳統的染料法為主，本文就臨床上常用的亞甲藍注射液和納米炭混懸液（carbon nanoparticle suspension injection，CNSI）兩種示蹤劑進行簡單比較，以期為臨床運用提供參考。

1 兩種示蹤劑的特點的比較

亞甲藍注射液的化學式為C16H18ClN3S·3H2O，屬于吩噻嗪衍生物染料，又稱亞甲基藍、美藍、次甲基藍，可作為藥物使用；通常給藥途徑有口服、皮下注射和靜脈注射。亞甲藍注射液在靜脈注射后4～24 h隨尿液排出，半衰期為5～6 h，盡管沒有明確說明腎功能不全的患者靜脈使用亞甲藍注射液應減量，但仍應小心用藥[8]。CNSI是近些年來新研發的一種生物學活性染料，其外觀為黑色混懸液體，是目前唯一商業化和臨床應用的納米炭材料；納米炭由活性炭經過球磨機粉碎加工后形成的直徑為21 nm的炭顆粒，再加入助懸劑聚乙烯吡咯烷酮K-30，防止納米炭顆粒凝集，最終形成直徑約為150 nm的CNSI[9]；CNSI給藥途徑較亞甲藍注射液相對單一，一般在手術前皮下或皮內注射，但因CNSI直徑較大，禁止直接注入血管，避免引起局部微循環障礙[10]；因CNSI不會進入血液循環，因此無相對應檢測其藥代動力學方法，目前尚未明確CNSI半衰期的長短。

2 作用原理的比較

亞甲藍注射液作為藥物制劑和染色試劑有著悠久的歷史。目前，臨床上應用亞甲藍注射液主要有兩個方面：①亞甲藍注射液有結合脫氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA）和核糖核酸（ribonucleic acid，RNA）的能力，因此可作為藥物制劑行臨床治療[11]。例如化學物（硝基苯、硝酸鹽、亞硝酸鹽、苯醌）引起的高鐵血紅蛋白血癥，低濃度的亞甲藍注射液可將高鐵血紅蛋白還原為血紅蛋白，具有解毒作用；且由于亞甲藍注射液對于神經有較強的親和性，并可影響Na+、Ca2+、K+通道的功能[12]，進而可以阻礙神經的傳導，達到鎮痛的作用，臨床上一般常用于治療三叉神經痛、痔瘡術后鎮痛等等；在普外科關腹前，還可將亞甲藍注射液均勻地涂抹于腸管的表面，可防止術后粘連，不過臨床上已較少應用。②作為染色劑于術中行染色定位。亞甲藍注射液是一種脂溶性物質，且分子量較?。ㄏ鄬Ψ肿淤|量約為373.90 Da），使其成為一種能快速穿透組織的染色劑[13]，包括對前哨淋巴結、乳腺腫物、甲狀旁腺、胰島素瘤等組織的染色定位。也正因為亞甲藍注射液的分子量比較小，注射后不僅可以進入到毛細淋巴管，還會進入毛細血管，引起廣泛藍染，導致術野不清晰；此外進入到血液循環的亞甲藍注射液還會引起相應的不良反應[14]。亞甲藍注射液為藍色液體，在乳腺癌患者行SLNB中，術前于乳暈及腫物周圍注射亞甲藍注射液，術中沿胸大肌外側緣切開，肉眼可以很容易觀察到亞甲藍注射液引起的藍染淋巴管，沿著藍染的淋巴管所尋找到的第一個淋巴結即為前哨淋巴結[15]。目前亞甲藍注射液臨床應用最廣泛的是在癌癥中檢測前哨淋巴結，可以進一步行病理檢查判斷其是否有癌細胞轉移[16]。

CNSI臨床上主要用于前哨淋巴結染色、藥物載體和熱治療等領域[17]。廣泛用于乳腺癌、進展期胃癌、甲狀腺乳頭狀癌和結直腸癌的淋巴結示蹤[18-20]；CNSI應用于淋巴結示蹤的優勢主要在于以下兩點：①人體毛細血管的內皮層主要是由單層柱狀上皮構成，且排列緊密，具有完整的基底膜，故毛細血管的間隙較小，通常為20～50 nm[21]。CNSI直徑遠大于毛細血管的直徑，因此無法進入血液循環。而毛細淋巴管的直徑為100～500 nm，基底膜不完整，CNSI容易進入到淋巴管，具有良好的淋巴系統趨向性。②組織間隙的靜水壓大于毛細淋巴管，使CNSI更易進入到毛細淋巴管中[22]。進入毛細淋巴管中的CNSI會迅速被巨噬細胞吞噬，然后聚集在淋巴結中，所引流區域的淋巴結會被染成黑色，便于術中尋找淋巴結，為術中行淋巴結清掃提供指導?；谝陨咸攸c，CNSI在乳腺癌行SLNB中對淋巴系統的特異性優于亞甲藍注射液，且不易引起廣泛染色，導致術野不清晰[23]。CNSI具有較好的表面吸附能力及生物相容性，吸附化療藥物后，該藥物的理化性質通常不會發生改變[24]。目前有多項研究證實CNSI可以作為化療藥物的載體進行臨床治療；Du等[25]利用CNSI有較強的淋巴系統趨向性，嘗試將CNSI與化療藥物結合，以此治療轉移至淋巴結的乳腺癌，如轉移至鎖骨上淋巴結、乳腺內乳淋巴結以及其他不易經手術切除的淋巴結；Du等[25]自制納米炭-表柔比星混懸液，發現表柔比星可通過CNSI載體經淋巴管引流至相應的淋巴結，明顯增加淋巴結內化療藥物的濃度，提高乳腺癌淋巴結轉移患者的治療效果。在光熱治療領域中，CNSI也展示出獨特的優勢。光熱治療指的是將近紅外光轉化為熱量進而達到治療的方法，這一過程需要光熱轉換劑來實現，近年來研究證實CNSI在光熱治療中有巨大的優勢[26-27]。唐小海等[28]以裸鼠和細胞為模型，探討CNSI用于乳腺癌光熱治療的研究，其結果發現在近紅外光的作用下，CNSI能夠將光能轉化為熱量，導致腫瘤組織和細胞局部溫度升高，進而達到將乳腺癌細胞殺死的目的。

3 注射劑量的比較

有研究[29]針對不同劑量的亞甲藍注射液在乳腺癌SLNB中的應用對比，發現在SLNB中使用2 ml亞甲藍注射液對于前哨淋巴結的識別率（identification rate，IR）為90%；使用5 ml亞甲藍注射液的研究中，前哨淋巴結的IR為92%；兩者比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。在前哨淋巴結假陰性率（false negative rate，FNR）方面，使用2 ml亞甲藍注射液的FNR為11%，而使用5 ml亞甲藍注射液的FNR為10%，兩者比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；因此建議在乳腺癌SLNB中推薦使用2 ml亞甲藍注射液。在盆腔手術中，較易引起尿路損傷，故也有文獻報道[8]，可以通過靜脈注射亞甲藍注射液來可視化輸尿管。該研究[8]對比使用0.25、0.50、0.75、1.00 mg/kg的亞甲藍注射液，在顯影程度上未見明顯差別，只是暴露時間有所差異。在甲狀旁腺手術當中[8]，雖然經靜脈注射大劑量的（3.0～7.5 mg/kg）亞甲藍注射液可將甲狀旁腺明顯染成藍色，但是大劑量的亞甲藍注射液可能會引起患者出現嚴重的過敏反應、皮膚及尿液顏色的改變，甚至產生神經毒性作用，讓原本相對安全的手術，增添了更多風險。有文獻報道[16]，當靜脈注射低劑量（0.4 mg/kg）的亞甲藍注射液，術中通過近紅外成像不僅可以清晰地識別甲狀旁腺，而且不會出現相關的一些并發癥，該研究[16]認為行甲狀旁腺手術中，亞甲藍注射液的劑量以（0.4 mg/kg）為最佳劑量。在應用亞甲藍注射液行乳腺癌SLNB時最佳注射時間方面，目前尚有比較大的爭議，參考大量文獻[30-31]并結合筆者所在單位情況，建議在術前5～10 min注射亞甲藍注射液較為合適。

Wu等[32]研究發現在乳腺癌行SLNB中使用2 ml CNSI時，前哨淋巴結及下游淋巴結均被染黑，且前哨淋巴結檢出率只有66.7%，不僅影響前哨淋巴結的分期，而且檢出率也不高；當CNSI劑量減少至1 ml時，前哨淋巴結檢出率高達100%，并且能清晰地顯影前哨淋巴結，減少下游淋巴結顯影的干擾；當劑量降至0.5 ml時則不能清晰地顯影前哨淋巴結，檢出率也降至16.7%；綜上所述，在乳腺癌行SLNB中使用2 ml CNSI易將下游淋巴結染黑，增加假陰性率；0.5 ml CNSI則不能清晰顯影前哨淋巴結，影響檢測效果。因此，在乳腺癌SLNB中CNSI的最佳劑量為1 ml。該研究[32]同時比較了在SLNB術前10～15 min以及1、2 d注射CNSI對于前哨淋巴結染色的效果，發現在術前10～15 min注射CNSI是前哨淋巴結染色最佳的時間。

4 顯影情況的比較

Huang等[33]在研究影響乳腺癌單用亞甲藍注射液染色前哨淋巴結定位出現假陰性率因素中顯示，入組的365例乳腺癌患者中，有359例患者檢出前哨淋巴結，其檢出率為98.3%；腋窩淋巴結轉移有154例患者，其中16例前哨淋巴結為陰性，假陰性率為10.4%；準確率為95.6%，陰性預測值92.8%，特異性為100%。韓思佳[34]進行了亞甲藍注射液與CNSI在早期乳腺癌中的研究對比，結果表明亞甲藍注射液與CNSI的檢出率分別為90%、92%，準確率為92%、94%，靈敏度為87.5%、88%，假陰性率為6.25%、4%；CNSI組的檢出率高于亞甲藍注射液組，且假陰性率相對較低。王敏等[30]研究了在242名乳腺癌患者中，分別使用CNSI、亞甲藍注射液及雙示蹤劑行前哨淋巴結染色的對比，CNSI的檢出率、靈敏度、假陰性率及假陽性率均稍高于亞甲藍注射液組，但兩者比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；盡管雙示蹤劑組在檢出率、靈敏度、假陰性率及假陽性率均較高，但三者兩兩比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），說明CNSI與亞甲藍注射液在乳腺癌前哨淋巴結活檢中的效果無明顯差異。

5 不良反應的比較

亞甲藍注射液是一種相對比較安全的藥物。在成人中，靜脈注射小劑量（2 mg/kg）的亞甲藍注射液，一般只會引起局部輕微的疼痛，用生理鹽水沖洗后疼痛即可消失[35]；靜脈大劑量注射亞甲藍注射液引起的癥狀相對較多，如神志不清、頭暈、頭痛、胸痛、腹痛、惡心、發紺、5-羥色胺綜合征等一些不良反應[36]；文獻報道[37]在羊膜腔內灌注亞甲藍注射液會引起胎兒腭裂、神經管畸形、手指畸形等致畸作用，且胎兒死亡率明顯增加，因此在懷孕期間應禁止使用。乳腺癌行SLNB中曾報道過經皮下注射亞甲藍注射液后出現局部皮瓣和脂肪組織壞死[38]，還可能形成淺表潰瘍、膿腫等不良皮膚反應，一般發生率比較低，癥狀相對較輕；亞甲藍注射液引起局部皮瓣壞死可能與亞甲藍注射液分子量比較小、容易進入血管內、阻礙局部的血液循環有關，所以在使用過程中，應盡可能地采用皮下注射。CNSI是近些年來新研發的一種淋巴示蹤劑，具有良好的安全性及靶向性，目前尚無因CNSI引起的致畸、細胞毒性、不良反應或相關并發癥的報道。綜上所述，應用CNSI行乳腺癌SLNB較亞甲藍注射液相對更安全。

6 小結

乳腺癌發病率不斷增加，已成為全球發病率最高的癌癥，具有高死亡率及高發病率，嚴重威脅女性患者的生命安全及健康。隨著乳腺癌手術治療的不斷發展，SLNB已成為乳腺癌手術治療的常規操作，如何提高SLNB的準確性是目前亟待解決的關鍵問題。提高SLNB準確性關鍵在于示蹤劑的選擇，良好的示蹤劑應具備淋巴結顯影清晰、無毒性、操作簡便、成本低廉且易于臨床推廣等特點。目前常用的示蹤劑亞甲藍注射液因其價廉、易獲取、擴散較快等優點，是臨床上應用最廣泛的示蹤劑，但亞甲藍注射液的缺點也是不容忽視的，其淋巴結靶向性差，有較多不良反應，使其存在一定的局限性。CNSI是一種新型的淋巴示蹤劑，具有良好的淋巴結靶向性及安全性，與亞甲藍注射液相比CNSI具有淋巴結特異性強、淋巴結染色停留時間較長、無明顯不良反應等優點，因此未來可嘗試將CNSI常規作為乳腺癌行SLNB的首選示蹤劑。但CNSI價格遠高于亞甲藍注射液，對于基層醫院應用CNSI行乳腺癌SLNB示蹤仍具有較大挑戰，且目前國內外對于CNSI作為乳腺癌SLNB示蹤劑還未有相關大型的臨床研究，還需在臨床應用中不斷探索，為不同患者選擇合適的淋巴結示蹤劑，做到個體化治療，不僅提高淋巴結檢出率，也充分考慮經濟成本?；贑NSI有較強的淋巴結趨向性，對前哨淋巴結的檢出率優于亞甲藍注射液，且目前沒有發現明顯的副反應，故CNSI在乳腺癌SLNB中效果優于亞甲藍注射液。