張艷珍分期論治痛風性關節炎的經驗總結

張紅紅 王潔 陳惠 張艷珍▲

1.北京中醫醫院順義醫院風濕病科，北京 100035；2.中國航天科工集團七三一醫院中醫科，北京 100074

痛風性關節炎（gouty arthritis，GA）是因為嘌呤代謝功能出現紊亂，引起尿酸鈉結晶沉積在關節和關節周圍的結締組織內部，從而引發病理性損傷和炎癥反應的一種疾病[1]。病程早起往往起病急驟、進展迅速，突然出現關節的紅腫熱痛。后期關節炎反復發作可導致痛風石及嚴重的關節畸形，臨床常伴有痛風性腎病及代謝綜合征等，易引發心腦血管疾病[2-3]。由于人們生活水平逐漸提高，膳食結構也日益發生改變，GA的發病率呈逐年升高的趨勢，而且發病人群也越來越年輕化[4-5]。GA屬于中醫“痹病”“歷節”“白虎”“腳氣”“痛風”等范疇。中醫藥在改善GA患者癥狀和控制病情進展、減少復發率等方面有獨特優勢[6-7]。GA的中醫治療既要發揮中醫辨證論治優勢，又要結合西醫學的疾病分期，抓住不同階段的證型特點，據證立法，依法選方以提高療效。

張艷珍副主任醫師為北京中醫醫院順義醫院風濕病科主任，從事中醫臨床工作十余載，在GA的中醫診治方面積累了豐富的臨床經驗，在中醫辨證的基礎上結合現代西醫理論，將GA分為急性期、間歇期及慢性期三期，余有幸隨侍左右，獲益良多，現總結其GA治療經驗。

1 對病因病機的認識

張艷珍副主任醫師認為脾腎虧虛為痛風的發病根本，痛風初起多見濕熱之邪。歷節風者，其經絡之中，則是濕熱，故濕熱是歷節病發病的病因。濕邪與熱邪相合入侵人體，濕為陰邪，熱為陽邪，兩者一經結合，則濕得熱而愈加纏綿難愈，熱得濕愈加熾盛。“有病后或濕熱留戀陽明，四肢歷節痛風，名曰白虎歷節”，濕熱留戀于陽明，內外合邪，則四肢關節紅腫疼痛。路志正教授認為脾胃虛弱，脾運失健，濕熱壅滯，凝澀關節是痛風的基本病機，提出本病具有“源之中焦，流阻下焦，病于下肢”“起于脾胃，終于肝腎”的明顯病理特點[8]。患者嗜食肥甘厚味醇酒難以運化，久而脾失健運，升降無權，勞欲過度，腎氣虧虛，腎氣不能溫化，水谷津液運化輸布失常，內生濕濁之邪，日久化熱，壅滯于血脈。濕熱之邪走竄流注于四肢關節，發為痛風。濕熱之邪煉液成痰，濕熱灼傷脈絡，血溢脈外成瘀，痰濁瘀血附著于關節，則關節腫脹畸形。病久遷延不愈，脾腎陽氣虛衰，水液輸布失常，可見尿濁、水腫等癥。

2 分期辨證論治

2.1 急性期——急則治標，改善癥狀

GA急性期關節疼痛劇烈，影響正常生活，快速控制炎癥活動是該階段治療的當務之急。在該階段西醫治療以秋水仙堿、非甾體抗炎藥及糖皮質激素為主，治療過程中易出現胃腸功能紊亂、肝腎功能損害等不良反應，部分患者不能耐受[9]。中醫藥治療急性痛風性關節炎（acute gouty arthritis，AGA）優勢顯著。

急性期多表現為關節疼痛突然發作，肌肉關節紅腫灼熱，劇痛難忍，疼痛拒按，活動受限，難以履地，甚則需臥床休息。發作時間多為夜間，夜甚而晝輕，疼痛難以入眠。治療上宜清熱利濕，通絡止痛。張艷珍副主任醫師在臨證中常用四妙散或白虎加桂枝湯加味。四妙散由元代危亦林的《世醫得效方》[10]所載二妙散加味而來，全方由蒼術、黃柏、牛膝、薏苡仁四味藥組成，黃柏、蒼術清熱利濕，薏苡仁健脾利濕舒筋，牛膝既能補肝腎又祛風濕，可引藥下行，該方為治療濕熱下注之筋骨疼痛或足膝紅腫的常用方劑。心煩口渴或關節疼痛夜間加重明顯者，選用白虎加桂枝湯，白虎加桂枝痛出自張仲景《金匱要略》[11]，方中石膏，辛、甘，大寒，為清熱瀉火之要藥，可清解氣分之熱，瀉火除煩，知母甘寒生津，潤燥除煩，桂枝辛甘溫，可制約石膏、知母苦寒之行又可通經止痛，粳米、甘草補中益氣，調和諸藥。張艷珍副主任醫師常在此基礎上加用土茯苓增加清利濕熱之效。小便色黃、灼熱加用車前子、燈芯草等使濕熱之邪從小便而出。伴有大便秘結者加用大黃、虎杖，皮膚灼熱明顯者加用白芷、赤芍、丹皮等。關節疼痛明顯者加用秦艽、威靈仙、忍冬藤等清熱通絡止痛。

2.2 間歇期——正虛邪實兼顧，預防急性起病

間歇期表現為關節疼痛時有發作，疼痛程度為時輕時重，邪氣漸漸消退，關節紅腫發熱一般不明顯，多以脾虛濕濁內生、痰瘀阻絡等證型為主。脾土虛弱，瘀而成痰，中醫認為脾胃虛弱則無力運化水谷精微，積聚于體內從而化生濕濁痰瘀，內生之邪流注于骨骼關節而發為痛風。外感或內生之邪，阻礙氣機，氣機不暢，瘀血內生，痰瘀互結，阻于關節四肢，則見四肢關節刺痛，疼痛拒按，痛處固定，局部僵硬，關節腫脹變形，膚色黯紫，關節活動屈伸不利，病情反復發作，時輕時重。舌質黯淡或有瘀斑，白膩苔，脈滑或弦澀。治療上宜化痰散結，活血通絡。張艷珍副主任醫師認為間歇期病機以正虛邪實為主，證型虛實夾雜，治療上應扶正祛邪兼顧，標本兼治，治本以益氣健脾、治標以利濕降濁、活血化瘀、化痰散結等，預防再次急性起病。方用二陳湯加減，二陳湯由半夏、橘紅、茯苓、甘草等組成，為健脾益氣、化痰利濕的基礎方劑，間歇期患者多為脾胃虛弱，同時伴有痰濁瘀血阻絡，因此張艷珍副主任醫師在治療該類患者時，常以二陳湯為基礎加用活血散瘀、化痰降濁類中藥。伴有胃脹納呆者加用山藥、砂仁健脾行氣，伴有胸脅脹悶者加用柴胡、白芍、枳實疏肝解郁等，關節腫大者加用白芥子、山慈菇化痰散結，膚色黯紫明顯者加用桃仁、紅花、莪術、三棱等。

2.3 慢性期——補虛為主，控制病情進展

慢性期表現為關節偶有疼痛或無疼痛發作，關節畸形或可見皮下結節，屈伸不利，多屬肝腎虧虛、脾腎陽虛證。患者年老體衰，或大病久病之后，或先天稟賦不足，或痛風反復發作，脾腎陽氣虛衰，可見骨節酸痛，時輕時重，關節腫脹，屈伸不利，甚者可見關節畸形或痛風石形成，關節紅腫、灼熱不明顯。可伴見心悸自汗，腰酸乏力，納少，倦怠少言，面色無華。腎陽虛衰，水液代謝失常，可見肢體及面部浮腫。腰為腎之府，腎氣虧虛，則可見腰膝酸軟。嚴重則腎司開合功能減弱，精微不得固澀，可見小便白濁等癥。舌淡胖，苔白膩或水滑，脈濡細或沉。在該階段患者常會伴發尿酸性結石、腎功能不全等痛風性腎病。據文獻報道，41%高尿酸血癥患者有臨床腎損害，20%～60%痛風患者存在輕中度腎功能受損[12]。在未經治療的痛風患者中，95%出現腎組織病理學改變，25%死于腎功能衰竭[13]。張艷珍副主任醫師認為腎功能衰竭和慢性期脾陽不足，腎陽不振，不能分清泌濁，致使多余的尿酸、肌酐、尿素氮等濁毒物質不能正常清除有關，在該階段應重視患者病情是否向尿酸性腎病進展。治宜補腎健脾，祛風除濕，方用真武湯加減，真武湯出自張仲景《傷寒論》[14]，主治陽虛水泛之證，痛風后期，陽氣虧虛無以推動津液輸布代謝，水濕、痰濁、瘀血進一步損傷臟腑功能，形成惡性循環，故選用真武湯為基礎方加減，溫補脾腎，利水消腫。方中附子辛甘大熱，為君藥，溫腎暖脾，化氣性水，茯苓、白術健脾利濕、淡滲利水，為臣藥，生姜宣肺暖胃，生姜可助附子溫陽化氣以行水，又可助術、苓健脾以化濕，白芍緩急止痛，又可制約附子、生姜之熱，以防化火傷陰，共為佐藥。伴有腰膝酸軟者加用杜仲、牛膝、續斷等，伴有夜尿頻多者加山茱萸、金櫻子、益智仁等，伴有尿酸性結石者加用金錢草、海金沙、車前草、雞內金等。

3 結合現代藥理研究，選用抗炎作用藥物

研究表明痛風發作時作為前炎性因子的尿酸（uric acid，UA）可以激活與之相關的炎性信號通路，經過一系列復雜的病理反應，導致炎癥因子表達增加，再進一步募集炎癥細胞到達關節滑膜，在關節滑膜發生炎癥反應，關節炎性損傷也由此產生[15]。如果不能正確、及時的治療，病程日久會導致關節畸形，關節功能障礙，甚至殘疾。現代藥理研究表明中醫藥有抑制炎癥反應的作用。張艷珍副主任醫師在臨證過程中注重在辨證的基礎上結合現代藥理學研究加用具有抗炎作用的姜黃、萆薢、葛根、土茯苓、黃花蒿、黃連、大黃、虎杖等[14-20]。

4 重視外治法以提高療效

AGA的中醫外治法多樣，可分為藥物治療及非藥物治療。藥物外治法是用藥物直接作用于機體，經患處皮膚、黏膜吸收，起到清熱祛濕、消腫止痛的作用。“急則治其標”，GA急性發作時以求達到最快的治療效果，除口服中藥外，可采用刺絡放血療法，選取阿是穴三棱針刺絡放血，每次放血2～5 ml，隔日1次，一般2～3次可明顯緩解。刺絡放血可快速改善局部血脈瘀阻，使熱毒之邪有出路，從而減輕患者痛苦。對于不能接受刺絡放血療法者，張艷珍副主任醫師自擬痛風散，痛風散由大黃、芒硝、黃柏、冰片、薄荷等組成，以上中藥飲片制成粉劑，在GA急性發作時以醋調和外敷于患處，可有效緩解患者疼痛。

5 病案舉例

5.1 急性期——濕熱痹阻

患者，男，28歲，因“右足第一跖趾關節紅腫熱痛1 d”于2020年8月27日就診于北京中醫醫院順義醫院風濕病科門診。患者1 d前進食海鮮、啤酒后出現右足第一跖趾關節紅腫熱痛，活動受限，口干口苦，不欲飲水，無心煩，納可，疼痛影響睡眠，大便偏干，日1次，小便調。UA 621 μmol/L，紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）24 mm/h，C-反應蛋白（C reactive protein，CRP）7.04 mg/dl，白細胞（white blood cell，WBC）6.7×1012/L。診斷：AGA；痛風濕熱痹阻。處方：蒼術12 g，黃柏9 g，薏苡仁30 g，牛膝15 g，土茯苓30 g，萆薢30 g，穿山龍30 g，忍冬藤12 g，虎杖9 g，乳香6 g，白芷6 g。舌暗紅苔黃膩，脈滑數。服藥5劑，電話隨訪癥狀好轉。

按：痛風性關節炎急性發作，以濕熱為主，亦可兼見痰、瘀等病理產物。患者以關節疼痛為主，雖口干但不欲飲水，為瘀血在內，津液不能上承，無心煩等傷陰之象，故以四妙散為基礎方加味，治療上以清熱利濕為主，隨癥兼以活血、化痰。方中黃柏、蒼術清熱解毒燥濕為君藥。薏苡仁、土茯苓、萆薢清熱燥濕，健脾泄濁，導濕熱從小便而出為臣藥。白芷辛溫，氣味芳香，能走善通，清熱止痛，可透邪外出，穿山龍、忍冬藤祛濕化痰通絡，有助于緩解關節腫脹，虎杖、乳香活血通絡止痛，使痰濁之邪行而不滯，以上均為佐藥。牛膝引藥下行，使藥物直達病所，為使藥。諸藥合用可清熱利濕、消腫止痛，起到改善關節功能的功效。

5.2 間歇期——虛實夾雜

患者，男，35歲，因“單關節疼痛反復發作6年余，再發左踝疼痛2 d”于2019年9月13日來診。患者訴2014年6月患者高嘌呤飲食后出現左足第一跖趾關節腫痛，就診于北京市順義區木林鎮社區衛生院，查UA 600 μmol/L，ESR、CRP高于正常（具體不詳），診斷為痛風性關節炎，予非甾體抗炎藥治療后患者癥狀緩解。此后患者間斷服用別嘌醇、苯溴馬隆等降尿酸藥物，未監測尿酸。平均每年發作2～3次，每次發作服用非甾體抗炎藥治療。2 d前患者勞累后出現左踝關節疼痛，痛勢持續不解，遂就診于北京中醫醫院順義醫院風濕病科門診，就診時癥見：左踝關節刺痛，痛勢不劇，關節僵硬，屈伸不利，皮色暗紅，無皮溫升高，關節輕度腫脹，納眠可，二便調。舌暗紅胖大邊有瘀斑，脈澀。UA 587 μmol/L，血、尿常規，ESR、CRP未見異常。診斷：GA，痛風痰瘀互結證。處方：清半夏9 g，橘紅12 g，茯苓30 g，白術12 g，桂枝9 g，生黃芪15 g，當歸15 g，赤芍12 g，莪術9 g，三棱9 g，穿山龍12 g。服藥7劑，癥狀好轉。囑其控制飲食，規律降尿酸治療，病情穩定，未再發作。

按：患者痛風反復發作，病程較長，久病耗傷陽氣，陽虛無以運化濕濁等邪氣，久聚成痰，氣機不暢，瘀血內生，痰瘀互阻，本虛標實，治療當溫陽化痰、活血散結。方中清半夏燥濕化痰，可消痰核、癰腫為君藥。茯苓、白術健脾祛濕，使運化有權為臣藥。“水得氣而通”，水液的代謝需要氣的溫化、推動，故用桂枝、黃芪、橘紅溫陽行氣，助津液運行，促進尿酸排泄。患者皮色暗紅，為瘀血內阻，故在二陳湯基礎上加用當歸、莪術、穿山龍以活血化瘀，通絡散結，以上均為佐藥。全方補瀉合用，補正不留邪，祛邪不傷正。

5.3 慢性期——正虛邪實

患者，男，68歲，因“右踝及左足第一跖趾關節疼痛6 d且雙膝以下浮腫”于2020年2月15日來診。患者訴高尿酸血癥20余年，痛風反復發作14年，平均每年發作3～4次，口服西藥可緩解。6 d前患者受寒后出現右踝及左足第一跖趾關節疼痛，可耐受，后出現雙膝以下浮腫遂來北京中醫醫院順義醫院風濕病科門診就診。癥見：雙足第一跖趾關節及足背可見數個大小不等的硬節，雙膝以下輕度水腫，雙足皮色暗紅，無明顯皮溫升高，腰膝酸軟，神疲乏力，畏寒，時有惡心，無嘔吐，納谷不馨，眠安，夜尿頻，大便調。舌淡紅胖大有齒痕，舌底脈絡紫暗，苔白膩，脈沉細。查：UA 503 μmol/L，血肌酐（serum creatinine，sCr）93 μmol/L，尿常規：尿蛋白（urine protein，uPRO）（+），血常規、ESR，CRP未見異常。診斷：GA，痛風脾腎陽虛，水濕內停證。處方：黑附片10 g（先煎），干姜12 g，桂枝10 g，白術15 g，茯苓30 g，澤瀉12 g，澤蘭12 g，清半夏10 g，砂仁6 g（后下），金錢草10 g，海金沙10 g。7劑，水煎服，囑低嘌呤飲食。2月23日復診：惡心消失，關節疼痛減輕，腰膝酸軟、神疲乏力、畏寒、下肢浮腫均好轉，夜尿仍多，前方加益智仁10 g，烏藥10 g。繼服7劑。3月5日三診：關節疼痛、腰膝酸軟癥狀消失，稍感畏寒，雙下肢浮腫明顯減輕，夜尿1～2次，舌淡紅苔薄白，尺脈沉。前方黑附片加治20 g，以增溫陽化濕之力，加蒼術12 g，炒薏苡仁30 g以健脾燥濕。上方連服14劑，下肢浮腫消失，遂停藥。囑控制飲食，規律降尿酸治療。隨訪半年，痛風未再發作。

按：患者久病，痰濁瘀血阻于關節形成痛風石，脾腎陽虛，水濕不化，閉阻經絡則出現少尿、水腫等癥，治療上當溫補脾腎，利水消腫。方中黑附片、干姜溫補腎陽為君藥，茯苓、白術、清半夏、砂仁健脾化濕為臣藥，桂枝溫陽行氣，助津液運行，澤蘭、澤瀉活血利水為佐藥，金錢草、海金沙利尿通淋為使藥。服藥后諸癥好轉，唯夜尿仍多，故加用烏藥、益智仁以溫腎散寒，固精縮尿。三診時患者癥狀均已好轉，從長期考慮，患者脾腎陽虛體質已成，故加用黑附片、蒼術、炒薏苡仁以溫補脾腎，祛除殘余水濕之邪的同時，預防疾病復發。

6 小結

綜上所述，GA是一種與生活方式密切相關的代謝類疾病，需要長期、規范的治療。“濕、濁、瘀、毒”為GA發病的關鍵，而其根本在于脾腎虧虛，水濕運化不利。急性期以邪實為主，濕熱證多見，治療上以清熱利濕為法；間歇期虛實夾雜，需補虛瀉實兼顧；慢性期以正虛為主，治以溫陽健脾，補益肝腎。病證結合、分期辨治可有效緩解患者臨床癥狀，減少復發。