混合痔術后患者疼痛災難化評估與干預的研究進展

李雅嫻 劉萱 賈頂慧 徐彩鳳 姚新

長春中醫藥大學護理學院，吉林長春 130117

痔瘡是肛腸科手術中常見疾病，既是人類常見的肛周疾病，也是一種覆蓋面廣的疾病[1]，可以在任何年齡發生，病發率隨著年齡增大而逐步增長。我國肛腸疾病的發病率為59.1%，其中混合痔所占比例為87.2%[2]，是肛周疾病中病發率最嚴重的疾病。痔瘡的治療方法有許多，但如今手術臨床治療十分常見[3]。由于病患肛門位置特殊，生理結構復雜，有較為豐富的血管及神經，與膀胱、尿道、前列腺等相鄰，手術創傷會引起患者疼痛水平增加[4]。近幾年來，災難化成為歐洲國家在研究疼痛心理學領域中的熱點話題，取得了頗多成就。在疼痛刺激期間“災難化”的趨勢會導致更強烈的疼痛體驗和情緒困擾。研究顯示[5]，65%的混合痔患者術后早期會發生中、重度疼痛，會對術后疼痛有災難化心理，導致愈合時間延緩，嚴重影響其手術質量，也會降低其他肛腸疾病患者接受手術的程度。

1 疼痛災難化的概念及發生機制

1.1 疼痛災難化的概念

疼痛災難化（pain catastrophizing）是由Albert Ellis[6]正式引入的，隨之由Aaron Beck[7]用來描述焦慮和抑郁障礙患者使用的一種適應不良的認知方式。對災難定義的核心是對未來事件的非理性負面預測的概念。同樣，與疼痛相關的災難被廣泛認為是在實際或預期的痛苦體驗過程中產生的一種夸張的、消極的認知-情感反應。具體情況而言，疼痛災害化就是通過過度強調對感官和情感疼痛感受，放大了疼痛的體會。疼痛災難化包括沉思、夸大與無助3個基本特征，是參加調節對疼痛行為反應的顯著的心理因素[8]，具體的認知行為特點主要表現在：①患者會過度考慮自身的疼痛真實的體驗且無法控制；②患者在預想自身的疼痛時表現出不同的非理性負面觀點；③患者認為自身無法面對疼痛。總體而言，疼痛災害化的特征是傾向于放大疼痛刺激的危險價值，在疼痛背景下感到無助，以及在預期、期間或之后痛苦遭遇時相對無法抑制與疼痛相關的想法[9]。

1.2 發生機制

在疼痛刺激期間“災難化”的趨勢會導致更強烈的疼痛體驗和情緒困擾，災難化被認為是疼痛體驗不良預后最重要的心理預測指標之一。災難化是在經歷現已存在的或潛在疼痛風險前兆的刺激經歷后，患者會在內部刺激和外部環境因素影響下再次識別與評價疼痛危險前兆，并對此產生較實際情況一種夸大的負面“心理狀態”[10]；根據“恐懼”回避模型[10]（fearavoidance model），災難化思維是導致疼痛類似不良結局的前提條件；研究[11]顯示，疼痛災難化程度相比較高的患者經常通過夸大與自身的疼痛相關聯的痛苦作為應對疼痛的方法。另外，也影響阿片類藥物內源性鎮痛程度[12]、降低疼痛閾值和提高時間總和[13]以及預想程度改變與相關的大腦區域穩定活動[14-16]等，而且與外周皮質醇水平升高有關聯[17]。

2 疼痛災難化的評估工具

2.1 疼痛災難化量表

疼痛災難化量表（pain catastrophizing scale，PCS）是目前專門評估成年人災難化的量表，由Sullivan等[8，18]于1995年編制。采用Likert 5級評分，計分范圍從0（完全沒有）～4（一直）分，量表總分0～52分，評分總得分越高，表明該患者疼痛水平越高。PCS是一個包含13個項目的自我測量實際或預期疼痛情況下的災難化，包括沉思（條目8～11）、夸大（條目6～7、13）、無助（條目1～5、12）3個維度。此量表被香港學者于2008年進行漢化，總量表的內部一致性為0.927，各維度Cronbach′s α系數分別為0.839、0.768、0.809，表明其在慢性非癌性疼痛患者中有顯著的臨床接受度、良好的信度和效度[19]。

2.2 應對策略問卷

應對策略問卷（coping strategies questionnaire，CSQ）用于測量患者的疼痛策略使用狀況，由Rosenstiel等[20]于1983年編制。此問卷共計50個條目，包括認知應對方式（忽略疼痛、重新說明、散開注意力、自我處理、災難化、祈禱和希望）6個維度和行為應對方式（增加活動水平和疼痛行為2個維度）。其中災難化包括6個條目（條目3、6、7、14、21、24），每個條目采用7分制來評估，分數越高表明患者災難化程度越大。此量表剩余維度的內部一致性為0.71～0.84，其中災難化維度Cronbach′s α系數為0.78～0.84，顯示出較好的信效度[20-21]。考慮到CSQ量表未從多維度進行評估而是匯聚于災難化維度，導致此量表評分與疼痛災難化量表之間存在顯著差別，所以臨床應用中可根據具體情況來選擇性使用CSQ。

2.3 正性負面情緒量表

當下在情緒研究范疇中普及應用的測量工具是Watson等[22]于1988年根據情緒二維度結構編制的正性負面情緒量表（the positive and negative affect scale，PANAS），用于評價被測試者的情緒狀態。通過正性和負面情緒兩個相對獨立因子，共有20個條目，分別各有10個條目評定正性情緒（條目1、3、5、9、10、12、14、16、17、19）和負面情緒（條目2、4、6、7、8、11、13、15、18、20）。采用Likert 5級評分，從左到右評分范圍為1（幾乎沒有）～5（極其多）分，分數越高代表情緒表達水平越強烈。刪除其中某個條目后，PA量表的Cronbach′s α系數在0.868～0.884，NA量表的Cronbach′s α系數在0.732～0.774，說明量表內部一致性較好[22-24]。該量表使用方便，可用于評定臨床患者的心理調適。

3 混合痔術后患者疼痛災難化的影響因素

3.1 年齡

Ruscheweyh等[25]的研究中把134名參加臨床研究的健康人群分為2個年齡組，分別是20～40歲組和50～70歲組，對受試人群進行災難化調查，表示年齡組在災難化水平方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。蔣維連等[26]研究顯示，老年混合痔患者的病程時間長、病況嚴重，常常并發其他疾病以及在治療前期患者疼痛較為明顯，即患者隨著年齡逐步增大，疼痛災難化程度就越高。

3.2 文化程度

在臨床研究觀察中，大部分患者對疼痛沒有明確認知，陳靜等[27]研究中顯示，文化程度低的患者，手術后的自我疼痛管理意識淡薄，常常以消極方式面對疼痛，故文化程度越低，疼痛災難化程度越高。

3.3 負面情緒

疼痛災難化與更高水平的負面情緒有關。王銀燕等[28]研究，負面情緒常見于消極地面對生活，疼痛感覺通常會影響他們的心理健康，患者心理壓力增加，疼痛接受度下降，從而提高患者災難化程度。張倩等[29]研究顯示，負面情緒會導致身體出現強烈的應激反應，也會降低患者的生活質量，即患者的負面情緒越高，疼痛災難化程度也越高。

3.4 肛門視覺模擬評分

肛周創緣面疼痛程度是混合痔術后疼痛災難化的重要影響因素之一。患者術后常發生出血、水腫等并發癥且給患者制造心理上的恐懼和回避，進而出現消極的應對方式[30]。由于神經組織和手術切口組織受損，釋放出“致痛因子”，作為化學感受性刺激傳入大腦以及降低痛閾值，從而引起疼痛[27]。

4 混合痔術后患者疼痛災難化的干預措施

4.1 轉變疼痛的災難化信念

當前，我國對于疼痛患者災難化的研究多傾向于使用量表或問卷進行調查方面，雖然能在一定水平上客觀反映疼痛患者災難化的情況，但忽視了混合痔術后患者疼痛體驗與心理感受，而這恰恰是患者真實內心活動的體現[31]。已有研究[32]表明，患者疼痛未能完全得到緩解的因素之一是與災難化和患者的心理態度相關聯，這將對患者的疼痛反應、應對方式及遵醫行為產生影響；反過來，這也會影響對疼痛的態度和緩解方式的選擇，并且對混合痔患者生存質量的影響大于疼痛自身水平[33]。文獻報道[34]，疼痛災難化是影響持續疼痛及身體功能下降的風險因素，它可以減少患者活動，增加鎮痛藥物的使用和住院費用，影響康復質量效果，延長其住院時間，從而降低患者生存質量。李星鳳等[35]研究表明，疼痛災難化與患者生存質量有密切的關系。因此，護理工作者應轉換疼痛的災難化信念，提高疼痛自我管理能力，應用認知行為療法[36]、疼痛應對方法[37]、冥想正念訓練[38]、接受和承諾療法[39]等干預方式轉變混合痔術后患者的疼痛信念體會，提高疼痛自我管理能力。

4.2 關注緩解疼痛的需求現況

有研究[40]顯示，根據神經病理性疼痛患者自我管理的態度及行為，給予針對性的護理干預，可以提高患者疼痛自我管理行為，從而緩解患者疼痛并促進康復。研究發現[41]，處于不同階段的患者需求有同有異，護理人員作為健康宣教和優質護理的實行者，首先應了解混合痔術后患者對疼痛控制和緩解的需求，并以表達同理心的方式回答有關術后疼痛的問題。其次根據患者的疼痛情況，采取并指導患者及家屬非藥物鎮痛的措施，如中藥熏洗、熱敷等中醫護理技術。

4.3 建立家庭情感支持系統

在龔璇等[42]研究中，混合痔術后疼痛患者期盼自己獲得他人關注，可能與出院后社會適應能力受到影響、回避與家人描述疾病體驗有關。所以護理人員要指導家屬出院后對患者給予有效的家庭支持，以提高術后恢復質量。蔣維連等[43-44]的護理行為干預對養成預防復發的健康行為有促進作用，有效降低痔瘡的復發率。因此護理人員要對患者進行針對性的健康宣教，并且運用信息技術進行臨床護理干預。

5 小結

近年來，混合痔的手術率隨著年齡的增長不斷提高，與此同時，對提高術后生存質量、預后康復的期待值也給醫療護理水平提出了更高的要求。目前，我國對于混合痔術后患者疼痛災難化的研究仍處于初級階段，本文總結了當前階段疼痛災難化的主要評估測量工具是疼痛災難化量表，此外年齡、文化程度、負面情緒等影響因素對災難化的影響較大。因此，我國開展對混合痔術后患者疼痛護理尤為重要，在探索研究疼痛護理管理模式的同時應用心理調適療法以達到改善術后康復的目的。后期護理實踐研究中應加強對混合痔術后患者早期疼痛災難化的評估程度，針對性地進行干預，滿足患者緩解疼痛的需求。