中藥臨床藥學工作面臨的主要問題與發展對策探討

李愛君,郭猛,王竹風,母淑娟,常麗瀅（.中國中醫科學院廣安門醫院南區,北京 068;.中國中醫科學院廣安門醫院,北京 00053）

中藥臨床藥學相關概念的提出和工作開展雖然始于上世紀80年代，但直到2017年全國首批10家中藥臨床藥學基地招生，學科建設才逐步開始發展。中藥臨床藥學的重要性不言而喻，在新冠肺炎疫情中，中醫藥發揮了重要的防治作用，中藥臨床藥學在確保中藥的合理用藥方面同樣發揮了重要的作用。但目前，在人才培養、政策機制、發展環境等方面，中藥臨床藥學依然存在著一系列現實問題[1]，急需在人才、機制、模式上持續強化工作力度，不斷創新方式方法，走出一條傳統與現代相融合的中藥臨床藥學發展之路。

1 中藥臨床藥學發展存在的主要問題

1.1 人才問題

1.1.1 欠缺中國傳統文化知識 中醫藥學本身就是中國傳統文化的一部分，與中國古代其他文化關系同根同源。大學里學習的中藥學是這樣的，諸如：半夏，天南星科植物半夏的塊莖，辛，溫，有毒，歸脾、胃、肺經，燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結。含揮發油、氨基酸等化學成分。但是深挖“半夏”，在古時社會生活實踐中，人們發現它生長的規律性，每年一到農歷夏季五月“夏至”節氣，才開始生，然而，“夏至”這個節氣，從實踐上來說，恰恰為“夏季九十天”時間的一半，故得名“半夏生”，半夏被列入“七十二候”，作為夏季農歷五月“夏至”節氣三候的“候應”[2]。張錫純善用半夏，認為半夏稟秋金收降之性，所以力能下達，常作為降胃安沖的主藥；半夏生當夏半，乃陰陽交換之時，實為由陽入陰之候，故能通陰陽，和表里，臨床常用其治療不寐病[3]。諸如此類，中國古人以“象思維”方法對中藥功能設想，在實踐中擇真汰偽，接受檢驗，并經過歷史文化的傳承和創新。目前中藥從業者還很需要精通中國的傳統文化，并汲其精髓，更為客觀地肯定古人，包容其糟粕。

1.1.2 缺乏人才承載的平臺 中藥師發展通路單一，晉升通道狹窄，有體制原因更有自身原因，中藥師隊伍綜合素質提升相比于醫院其他學科隊伍發展落后，甚至很多醫院中藥服務外包。醫院中藥師普遍從業學歷較低也是不爭的事實，人才外流問題也是客觀存在的。很多中醫院沒有中醫藥科研的基礎硬件，即使是引進了碩士、博士，又不可人盡其才，在調劑崗數年的中藥學碩士不在少數。同樣醫科大學藥學系畢業和臨床專業畢業的學生同時進入醫院工作，但十年后二者在工作勝任力、專業價值體現方面可能會有很大的差距，尤其是在中藥方面。目前多數中醫院中藥學各個專業人才匱乏，團隊單薄，而如果飲片調劑業務區域不重組優化，以目前的體制，飲片及成藥調劑人員是目前中藥學方面人員結構比例最大的部分，這可能會影響其他中藥專業人才的引進。

1.2 體制問題

1.2.1 內憂

1.2.1.1 長期“以藥養醫”，醫院藥學相關發展停滯不前，尤其是中藥學發展缺乏內生動力[4]。早在2006年，多部委發布的《關于進一步整頓藥品和醫療服務市場價格秩序的意見》規定：中藥飲片的加價率控制在25%以內。躺在“轉手利潤”的“安樂窩”中，加上其他原因，導致醫院缺乏中藥服務的“創新驅動力”。2018年國家醫保局成立，結束了我國醫保支付與醫藥定價的碎片化管理，其成為醫療服務的主要購買者。醫保資金是有限的，因此“控費”是醫保的一項長期任務，從藥品零差價，到4+7集中采購以量換價，再到財務核查等一系列措施，國家通過醫保杠桿逼藥價下降，進一步實現三醫聯動，倒逼藥企轉型升級，促進臨床合理用藥，減少國家及患者負擔，因此而節省的費用空間不可能再被中草藥過度增長的消費所擠占。由于飲片行業的特殊性，目前尚未有解決質量與價格相關醫保支出的核心問題。2019年12月16日，國家中醫藥管理局發布《關于印發＜中共中央國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見>重點任務分工方案的通知》，除了強化中醫藥在疾病治療中的優勢以及中醫藥在疾病預防中的作用、鼓勵中醫藥發展外，還明確要求多部門負責研究取消中藥飲片加成相關工作。國家大力發展中醫藥，是要“以技養醫”，不是“以藥養醫”。

1.2.1.2 長期藥學保障性發展，在現行醫院管理模式下，發展空間受到嚴重制約，自身業務能力不強，“打鐵沒有自身硬”。醫院人員、場地有限，調劑服務容量有限，這為互聯網的技術條件下集約化飲片生產企業、智慧藥房提供很大的“騰籠”機會，醫院藥學部門的轉型及管理方式改變迫在眉睫。中藥飲片質量把關不嚴格，中藥質量驗收養護管理不到位也是普遍問題。醫院草藥、中成藥品種管理粗放，藥事會管理內涵不足，基層醫院藥房質量管理的內容形式過于簡單，只言片語，每次為應付檢查拼湊記錄。而臨床普遍存在的聲音“現在的中藥質量差”，側面印證了臨床主流對中藥飲片質量問題的憂慮，雖然這種說法有失偏頗。

1.2.2 外患 傳統調劑業務遭受智能化調劑發展的沖擊，而信息化技術發展對處方點評、醫囑點評、藥品咨詢、藥物不良反應監測等工作要求更高[5]。“智能煎煮”在武漢中醫藥抗疫中發揮了巨大的作用。智慧藥房，以“一對多”的城市中心藥房網絡，直擊傳統中藥房的發展痛點：院內工作空間小、工作強度大、等待時間長、患者體驗差等，智能調劑全程質量與信息的追溯，其優點已非傳統調劑可比擬。智能化服務時代背景下，智能化硬件的建立需要很大的投入，非是一般醫院可以承擔得起，若想解決這個問題，要么合作，要么出讓這部分業務。而另一方面，就醫院常規的藥物不良反應監測來說，很多醫院存在工作形式大于內容問題，很多藥師只是審核報表，在計算機系統申報，“報表監測”，這樣工作對臨床藥學工作參考意義不大。

2 中藥臨床藥學的出路芻議

2.1 區域內調劑資源整合 集中區域內醫院現有傳統飲片服務方面積累的經驗和優勢，引進智能化調劑煎煮設備，建立區域飲片調劑與煎煮服務中心，強化“主動服務意識”，創新服務模式，諸如個性化調劑需要，“定制”煎煮服務等。充分發揮信息網絡優勢，利用大數據分析，優化服務內容、服務模式、提升服務體驗。嚴格保障“飲片質量”，建立完善的飲片質量保障檢測方法及監測流程。推動集中采購全程可溯源的優質飲片，以“量”換價，嘗試建立“多級質價”的飲片保障模式。開展藥食保健與健康服務研究，中藥鑒定與質量控制研究，尤其是方藥量效學方面的探索。由于中藥傳承了幾千年，在這個過程中，度量衡屢經變易，后世對經方的劑量折算也眾說紛紜，而“藥味要緊，分量更要緊”正是說明了劑量在方藥臨床應用中的重要地位。遣方組藥，飲片調劑的精準、煎煮時間、煎煮次數、加水量及煎煮火候適宜、服用方法得當等均影響中藥“量”及“量的傳遞”，關乎中醫最終的臨床效果，中藥的量關系研究是現代化研究的一項重要任務。

2.2 醫院中藥制劑的現代化研究[6]院內中藥制劑的推廣和使用在國家對“院內制劑加強管理的法規”和“大力扶持中醫藥發展”的政策夾縫中艱難推進，在國家醫改控費的背景下，醫院內中藥制劑的規模和數量發展還會在很長時間內存在瓶頸，“橫向發展難，只能縱向發展”。而無論是在區域化制劑中心還是院內制劑中心，探索醫院制劑劑型研究和劑型改良，將最終成果引入市場化運作模式，進而獲得推廣使用。這可能是院內中藥制劑長遠發展的可選之路。

2.3 藥學信息服務研究，藥品評價[7]依靠大數據采集分析已成為社會各個領域內獲取工作信息的重要抓手。藥學信息服務同樣可為臨床合理用藥保駕護航。精準的藥品信息分析，可以在DRG付費中發揮重要的作用。中成藥及中草藥藥物經濟學分析是中醫院DRG付費考慮的重要問題，也是難點。國家醫保碼貫標其目的是為醫保大數據監測及更深層次的合理用藥監控提供基礎，而如果在信息化手段“內標”不能高于“國標”情況下，醫院內部合理用藥監控容易陷入“被動”。中藥臨床藥學在中藥合理化使用方面提供臨床數據評價支持，以期為中藥投入的費用“用到實處”，促進行業的良性發展[8-10]。

社會在發展，中藥學專業在醫院內的發展由于時代不同，應賦予它不同的內容和目標，無論是中藥臨床藥學或是其他“名稱”，均應該以“臨床”為核心，以患者最大的治療獲益為目標！中藥臨床藥學的發展絕不能照搬西藥臨床藥學發展的路徑和模式，唯有“以人為本，剛健有為”才可以長久！