慢性冠心病心力衰竭的藥物治療進展

曹永智（天津市濱海新區海濱人民醫院,天津 300280）

近年來，冠心病成為危害國民健康的重大問題，病例數逐年增加，目前我國患病人數已近1100萬，心力衰竭病例數約為450萬[1-2]。心力衰竭是各種心臟器質性疾病進展至終末期的主要病癥，心臟收縮、舒張功能障礙，心臟泵血能力下降，且無法滿足機體能量所需[3]。冠心病是心力衰竭發生的重要原因，一般冠心病心力衰竭患者的病情復雜、進展快、住院率、病死率高、治療效果差[4]。一直以來，防治冠心病患者發生心力衰竭，阻斷疾病進展，降低慢性冠心病心力衰竭患者的病死率，是研究的主要方向。藥物治療是該合并癥的主要治療方法。隨著醫療水平的進展以及藥物研究的深入，患者的臨床癥狀得到了明顯緩解，且延長了患者生存時間。因此，筆者分析了慢性冠心病心力衰竭的藥物治療進展與涉及不同類型藥物的作用，具體報道如下。

1 利尿劑

利尿劑是減少心力衰竭患者液體潴留的主要藥物，通過促進內源性神經內分泌因子的活性，并與阻滯腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）藥物相互作用，實現心衰的有效治療效果。利尿劑的作用呈劑量-效應關系，隨著劑量的增加，利尿效果增強。張曉華[5]報道血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）聯合利尿劑能有效控制老年心力衰竭患者的臨床癥狀，降低心率，保護心臟功能，提高運動耐力，較單獨應用ACEI效果更顯著。臨床應用袢利尿劑時，一般采用靜脈注射方法，可在5分鐘內產生利尿作用，于60分鐘內達到高峰值。郭浩[6]等報道連續輸入袢利尿劑的短期效果優于靜脈注射，但容易導致患者出現腎功能損害。因此在使用利尿劑時，需注意藥物峰谷效應以及對腎功能的負面影響，合理調整藥物劑量及輸注方法。

2 RAAS阻滯劑

RAAS阻滯劑通過阻斷血漿與組織內的血管緊張素轉換酶，抑制血管緊張素Ⅱ的形成，以此減少血管異常，減輕心肌肥厚的增殖，阻斷心室重構，促使患者心功能改善[7]。RAAS阻滯劑藥物種類多，如卡托普利、依那普利、喹那普利、西拉普利等。其中卡托普利應用最為廣泛，起效時間短。趙亞珍[8]等報道，依普利酮聯合卡托普利用藥有效率95.31%高于依普利酮的84.13%，并能優化患者心功能，減輕心臟負荷。陳文明[9]等對慢性心衰患者分別采用不同的RAAS阻滯劑，卡托普利、依普利酮聯合比索洛爾的效果，均優于單用比索洛爾的效果，可改善患者心臟功能，降低機體炎癥因子表達，且兩者之間的用藥安全性并無明顯差異。但在用藥期間，需注意患者是否有低血糖、神經水腫等不良反應，以期提高臨床效果，減少用藥不良反應。

3 β受體阻滯劑

β受體阻滯劑是治療冠心病慢性心衰的主要藥物，能有效阻斷心衰發生、發展期間被激活的交感神經活性，以期改善患者心肌收縮功能，抑制心室重構及血管重構。毛文娟[10]表明β受體阻滯劑的應用，能夠提高心力衰竭合并房顫的治療效果，促使心功能改善，減少左心室收縮末期及舒張末期容積，并且安全性高。李會賢[11]等報道β受體阻滯劑能夠改善慢性心力衰竭患者的心臟自主神經功能，提高心功能，減少惡性室性心律失常的發生，促使患者預后改善。近年來，β受體阻滯劑成為治療慢性心衰無法缺少的藥物，且病情穩定患者需要長期服用，除非出現藥物禁忌證，或難以忍受。但是β受體阻滯劑具有一定的負性肌力作用，會相應抑制心肌收縮能力，降低心輸出量及腎血流量，甚至會加重水鈉潴留[12]。因此臨床使用β受體阻滯劑治療時，需注意患者的用藥情況，密切監測病情變化，重視藥物不良反應。

4 他汀類藥物

他汀類藥物是治療心衰的有效藥物，沈慧[13]等對老年心衰患者在基礎治療時聯合阿托伐他汀鈣片，通過抑制機體氧化應激反應，維持氧化-抗氧化系統的平衡，以此增加患者左室射血分數，提高運動耐力，改善心功能。李偉剛[14]等對射血分數保留的心力衰竭患者采用阿托伐他汀治療，可顯著改善患者左心室舒張功能，預防心室重構，并能下調血脂水平，改善心臟血液循環，提高患者心功能恢復效果。牧騎[15]報道，以他汀類藥物為主的聯合藥物，治療總有效率93.94%高于常規治療的72.73%，并能提高患者心功能及運動功能，保護心肌細胞，恢復正常的血流灌注，療效顯著。Zvizdi? F[16]等報道，有58.9%的住院缺血性心力衰竭患者接受他汀類藥物，其中瑞舒伐他汀占64.1%，阿托伐他汀占13.2%。因此，國內外研究均肯定他汀類藥物對慢性心力衰竭的應用效果。但對他汀類藥物應用于慢性心力衰竭患者的研究報道較少且存在差異性，該藥物是否能夠使患者獲益，仍需開展大樣本、多中心的臨床試驗。

5 能量代謝類藥物

能量代謝類藥物以曲美他嗪為主，曲美他嗪不會減少機體氧耗，也不會增加氧氣供應量。曲美他嗪通過對機體線粒體內長鏈3-酮酰輔酶A硫解酶的抑制，減少游離脂肪酸的氧化速度，使脂肪酸氧化轉化為葡萄糖氧化，以此改善患者心功能，減輕心肌缺血程度。郭明[17]等對慢性心力衰竭患者采用曲美他嗪治療，患者總有效率96.55%高于對照組的84.48%，并能增加左室射血分數，改善機體血管內皮功能，提高運動耐力，更適用于臨床推廣。郭峰[18]等表明曲美他嗪雖然未能提高冠心病心力衰竭患者的治療效果，但能改善患者心功能，提高運動耐力，且不會增加用藥不良反應。因此，曲美他嗪對冠心病慢性心力衰竭具有顯著效果，能明顯改善患者心功能，促使疾病恢復。但實際應用中，曲美他嗪不能作為單獨用藥，一般作為輔助用藥，改善患者心功能，提高臨床效果。

6 中西醫結合療法

中醫治療慢性冠心病心力衰竭時，講究標本兼治、治病求本，并基于整體辨證觀念，提高疾病治療效果。由于冠心病心力衰竭發病病機涉及“瘀”、“虛”，以氣虛、陰虛、陽虛為主，標實為瘀血，并合并水飲、痰濁。故在治療時，宜祛瘀通絡、溫陽補氣。周淑妮[19]等采用溫陽通絡中藥結合西醫治療繼發性心力衰竭，證實中西醫結合能顯著緩解臨床癥狀，改善心臟功能，降低機體炎癥水平。尚莉莉[20]等對慢性心力衰竭采用祛痰通陽湯，可降低血清AngⅡ含量，抑制AT1 mRNA表達，從而改善患者心功能，預防心肌重構。因此，中西醫結合治療具有良好的治療效果。

7 總結與展望

目前，治療慢性冠心病心力衰竭的藥物種類較多，一般單獨用藥缺乏顯著效果，多選用綜合方案治療。在臨床治療本病時，可根據患者實際情況，合理選擇及優化藥物方案，使藥物治療更加標準化、個體化，以提高患者生存質量、延緩生存時間。近年來，中醫在治療慢性冠心病心力衰竭中的作用日益凸顯，其能顯著緩解臨床癥狀，提升運動耐量。筆者希望今后能基于各類藥物的基礎研究，結合大樣本及多中心的臨床研究，指導臨床選用最佳的藥物治療方案，以提高臨床療效，延長患者生命。