維生素B12缺乏致小腦梗死誤診病例報告＊

呂洋 楊燕 劉文君 鄭建雄 陶凱

據一項回顧性隊列研究顯示，血清維生素B12水平與急性腔隙性腦梗死短期預后存在相關性[1]。Spence等[2]研究發現高劑量的維生素B12可將腦梗死發病率降低34%。房琳等[3]在一項綜述中提到維生素D缺乏可增加腦卒中死亡風險，但并沒有文獻顯示增加維生素D可改善腦梗死預后。可見維生素與腦梗死之間可能存在關聯。然而維生素B12缺乏是否為腦梗死獨立危險因素，是否將維生素B12納入腦血管疾病2級預防用藥，這引起了筆者強烈探討的欲望。故回顧性分析1例維生素B12缺乏致小腦梗死誤診病例，旨在為臨床急診醫師接診年輕患者時提供一臨床診斷思路，尤其既往病史中提示維生素B12缺乏者，需考慮腦梗死可能，降低腦梗死疾病誤診率，從而降低疾病致殘、致死率，并且將小腦梗死發病最低年齡限制提前至18歲，具有較大臨床價值。

1 病例資料

1.1 患者基本情況

患者，男，18歲，因“頭暈，行走不穩1 d”于2021年12月19日當地醫院就診，行頭顱CT檢查未見確切異常（具體報告未見），診斷眩暈綜合征，予以相應處理[鹽酸異丙嗪注射液25 mg肌注、鹽酸氟桂利嗪膠囊10 mg口服（1次/晚）、鹽酸倍他司汀口服液10 ml口服（3次/d）]，癥狀無緩解。期間癥狀進行性加重。遂就診于中國人民解放軍西部戰區總醫院急診。既往身體狀況良好，否認遺傳疾病病史。急診查體：T 37.3℃、P 88 次 /min、R 20次 /min、Bp 128/76 mmHg，神志清楚，言語清晰，雙瞳等大等圓，約3.0 mm，光反射靈敏，雙眼可見旋轉上跳眼震，伸舌居中，右側周圍性面癱，心肺腹陰性，左側肢體肌力5級，右側肢體肌力4級，四肢腱反射++，右側指鼻試驗欠準，閉目難立征陽性，腦膜刺激征陰性，病理征未引出。美國國立研究院腦卒中量表（NIHSS）評分4分，Rankin修訂量表（MRS）分級4級（0級：完全無癥狀；1級：盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常職責和活動；2級：輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需要幫助能照顧自己的事務；3級：中度殘疾，要求一些幫助，但行走不需要幫助；4級：重度殘疾，不能獨立行走，無他人幫助不能滿足自身需求；5級：嚴重殘疾，臥床、失禁，要求持續護理和關注）。

1.2 診治經過

2021年12月20日在本院急診頭顱CT，右側小腦半球可見團片狀低密度影，邊界尚清，大小約3.5 cm×2.7 cm，CT 值約 21 HU，如箭頭所示，見圖 1。性質待定，建議進一步MRI增強檢查。急診血常規、電解質、凝血未見異常。初步診斷：右側小腦梗死（cerebellar infarction，CI）。考慮患者青年男性，不排除腫瘤、腦血管畸形等病變，治療上予以阿司匹林腸溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣調脂穩斑，甘露醇脫水、補液維持電解質穩定。2021年12月21日貧血三項提示：維生素B12125.0 pg/ml↓、葉酸3.85 ng/ml↓。頭顱MRI，右側小腦半球及腦干右側新近梗死灶，如箭頭所示，見圖2。抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）組合、自身免疫抗體、血脂、血同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）測定，甲狀腺功能、B型鈉尿肽（BNP）測定、糖化血紅蛋白測定、降鈣素原檢測、心肌標志物、血沉未見異常。故需進一步完善頭顱DSA排除血管發育畸形或狹窄可能。2021年12月25日患者出現右耳聽力下降，不排除聽動脈閉塞、傳導性耳聾、顱內壓增高可能。2021年12月28日局麻下行DSA：Ⅰ型弓，顱內腦動脈、顱內靜脈及靜脈竇均未見異常。2021年12月30日開始予以高壓氧治療。2022年1月5日NIHSS評分 3分，MRS分級1級，右耳聽力較前恢復。予以辦理出院。

圖1 頭顱CT

圖2 頭顱MRI

1.3 出院診斷

（1）右側腦干、小腦腦梗死（小腦前下動脈供血區TOAST分型：不明原因型）。（2）維生素B12缺乏。（3）右耳聽力減退。

2 討論

據韋奇[4]在一篇綜述中報道急性腦梗死發病常見于老年患者，其發病機制復雜，致死、致殘率高。據相關文獻報道CI的發病率低于椎基底動脈供血不足導致的腦梗死[5]。故CI發病率本身較低，尤其將其限定于青年人群，臨床診療中較難考慮此病。據王峰等[6]一項回顧性分析研究顯示隨著生活方式及生活水平提高，青年腦梗死發病有增高趨勢，在此項研究中提到腦梗死最低年齡22歲。故在年輕患者疾病診療過程中需考慮腦梗死可能。臨床工作中發現，在腦梗死診斷中，年齡限定較為保守，即使考慮較多想到腦膜炎、顱內占位性病變等疾病。據史秀瑋等[7]在一篇綜述中總結到腦梗死具有病死率高、致殘率高、發病率高、復發率高等特點。此病例發病至診斷明確，時間為24 h，錯過最佳治療時間（6～8 h），致出院時遺留右耳聽力障礙，共濟障礙等后遺癥。故CI早期做出診斷至關重要。現將CI誤診原因及維生素B12與腦梗死相關性研究總結如下。

CI誤診原因分析，據一項誤診薈萃分析顯示腦梗死誤診時間最短7 h，最長18 d，此項薈萃納入近期腦梗死誤診相關文獻共94篇，其中包括770例患者，誤診前三疾病譜為椎基底動脈供血不足、精神障礙、梅尼埃病；此薈萃分析顯示腦梗死極易誤診為椎基底動脈供血不足；據文獻檢索發現，已有較多文獻報道CI發生誤診[8-10]。筆者結合本報道病例，將原因總結如下：（1）經驗欠缺，對疾病認識不足，考慮較為局限，缺乏發散思維，非專科醫務人員在治療非神經系統疾病時，單純從本科室疾病入手，本著一元論原則，并未想到腦梗死可能，如入院考慮慢性阻塞性肺疾病急性發作患者，發生意識障礙時，單純考慮肺性腦病可能，并未聯想到腦梗死，且CI在腦梗死中發病率較低，較易遺漏，且臨床上對于腦梗死診斷發病年齡限定較為保守；（2）由于神經系統解剖和腦血管支配區域的各種變異等致CI臨床表現極為不典型，常表現為眩暈、惡心、嘔吐、行走不穩等，易與椎基底動脈供血不足混淆而誤診，這也是為什么薈萃分析中椎基底動脈供血不足暫居誤診疾病之首；（3）CI神經系統查體定位欠明確，較其他部位腦梗死查體更為困難；（4）接診醫師考慮失當，致影像學選擇欠妥，CT影像學檢查在時間和定位病灶上具有自身局限性，據相關文獻記載頭顱MRI檢查能較早的發現后顱窩腦梗死、CI、腦干梗死等，據了解MRI作為急診檢查本身具有不可獲得性（部分三級甲等醫院未開展）；（5）臨床思維模式固定，缺乏對青年人群腦梗死認識，臨床上接診類似患者時，常誤診為腦膜炎，而選擇完善腰椎穿刺檢查等，加大患者經濟負擔同時錯過最佳治療時間；（6）臨床醫生對腦梗死發病原因觀念較為陳舊，缺乏維生素B12與腦梗死相關性知識，在臨床上貧血三項提示維生素B12缺乏時，并未聯想到小腦梗死可能，故維生素B12與腦梗死之間研究探討勢在必行。

維生素B12與腦梗死關聯性研究，據Pieters等[11]研究發現血清低維生素B12水平與腦白質病變進展有關。Jokinen等[12]證實腦網絡異常通常與腦白質病變的嚴重程度呈正相關（腦白質病變越嚴重，腦功能連接強度越低，腦梗死患者的預后也更差），并可導致患者認知功能下降。據較早文獻研究證實維生素B12參與Hcy的代謝過程，是Hcy合成蛋氨酸的輔酶，維生素B12缺乏就會導致Hcy水平升高，增加腦梗死發生率[13-15]。且維生素B12可通過調節半胱氨酸及α-酮戊二酸代謝和氨基轉移，進而調節血清中Hcy的平衡，從而協同血管內皮功能得到恢復。然筆者報道病例中血Hcy正常。據沈佳燕等[16]的一項隨機對照試驗研究顯示維生素B12的使用會明顯改善急性腦梗死合并高血壓患者神經功能及內皮功能，并可明顯減少患者腦梗死復發率。且房琳等[3]回顧性研究發現低維生素B12水平是腔隙性腦梗死獨立危險因素，且大劑量的維生素B12可能使腦梗死患者受益。但諸如此類文獻均缺乏多中心臨床隨機對照試驗研究（RCT），故結論可供商榷。關于維生素B12缺乏發生腦梗死的機制尚未明確，目前仍處于百家爭鳴，需大量基礎試驗研究予以明確。此病例報道在總結CI誤診同時，提出維生素B12缺乏與腦梗死之間可能存在關聯。旨在為臨床診療中提供一臨床診斷思路，并為筆者下一階段研究做出鋪墊。筆者下階段也將對近來國內外關于維生素B12缺乏與腦梗死之間相關研究文獻進行Meta分析，并將及時以論文的形式發表研究成果。

綜上所述，急診醫學科醫師在接診青年患者，發現類似眩暈表現時，應警惕CI可能，并且考慮發病年齡可提前至18歲，建議影像學檢查允許的情況下，急診完善頭顱MRI檢查，尤其是既往檢查或此次輔助檢查中提示維生素B12缺乏者。做到早診斷，早治療，降低CI誤診率，從而降低疾病致殘、致死率，改善患者預后，提高患者生存質量。