前十字韌帶撕裂伴外側(cè)半月板后根部損傷患者高度軸移的影響因素

董加純 袁堂波 蔡大衛(wèi) 覃健

臨床上，半月板損傷為前十字韌帶撕裂患者常見合并損傷，而外側(cè)半月板后根部損傷則是外側(cè)半月板后角在距離骨性附著點(diǎn)10 mm以內(nèi)止點(diǎn)撕脫性或放射性撕裂損傷，表示患者脛骨與外側(cè)半月板之間連接結(jié)構(gòu)出現(xiàn)損傷[1]。外側(cè)半月板后根部通過股骨韌帶與內(nèi)側(cè)髁相連接，因而半月板的股骨韌帶為半月板后根部結(jié)構(gòu)重要組成部分[2]。研究指出，在前十字韌帶撕裂患者中，前十字韌帶重建術(shù)前軸移實(shí)驗(yàn)陽性患者不僅術(shù)后主觀滿意度較低，且膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率明顯高于軸移試驗(yàn)陰性患者[3]。本研究分析前十字韌帶撕裂伴外側(cè)半月板后根部損傷患者高度軸移的影響因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月-2021年12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院收治的70例前十字韌帶撕裂伴外側(cè)半月板后根部損傷患者的臨床資料。70例患者中，男53例，女17例；年齡19～57歲，平均（28.61±7.45）歲；受傷至手術(shù)時間5 d～2年，平均（10.29±2.56）周；受傷部位：左側(cè)34例，右側(cè)36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情均得到明確診斷，且一般資料齊全；（2）均接受前十字韌帶重建術(shù)治療，術(shù)前行軸移試驗(yàn)；（3）年齡18周歲以上；（4）入組前均無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有內(nèi)側(cè)副韌帶、后外側(cè)角或后十字韌帶損傷；（2）伴有ramp其他類型半月板損傷；（3）Outerbridge分級為Ⅲ級或Ⅳ級的膝骨關(guān)節(jié)炎；（4）伴有多發(fā)性關(guān)節(jié)松弛；（5）外側(cè)脛骨平臺后傾角在10°及以上。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會研究同意。

1.2 方法

由專人通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者的人口學(xué)資料、關(guān)節(jié)鏡及影像學(xué)檢查等詳細(xì)資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)、受傷部位、半月板是否外突、半月板股骨韌帶完整情況、受傷時間、外側(cè)半月板后根部損傷程度、術(shù)前軸移試驗(yàn)結(jié)果、術(shù)前KT-1000側(cè)側(cè)差值等。（1）軸移試驗(yàn)：術(shù)前于麻醉下進(jìn)行軸移試驗(yàn)，根據(jù)國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會中的分級標(biāo)準(zhǔn)對患者軸移試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行評價，0級為正常，Ⅰ級為滑動復(fù)位，Ⅱ級為跳動復(fù)位，Ⅲ級為絞索半脫位，其中0級+Ⅰ級為低度軸移，Ⅱ級+Ⅲ級為高度軸移[4]。（2）術(shù)前KT-1000側(cè)側(cè)差值：術(shù)前于麻醉下進(jìn)行KT-1000側(cè)側(cè)差值測量，根據(jù)國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會中的分級標(biāo)準(zhǔn)，KT-1000側(cè)側(cè)差值≥6 mm為異常，＜6 mm為正常。（3）外側(cè)半月板后根部損傷程度[5]。根據(jù)LaPrade分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，部分損傷且為穩(wěn)定不全放射裂為1型，距離止點(diǎn)在9 mm以內(nèi)完全放射裂為2型，止點(diǎn)撕脫并伴有桶柄裂為3型，止點(diǎn)撕脫并伴有縱裂或斜裂為4型，止點(diǎn)撕脫骨折為5型，其中1型為部分外側(cè)半月板后根部損傷，2～5型為完全外側(cè)半月板后根部損傷[6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素Logistic回歸分析法分析高度軸移影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前十字韌帶撕裂患者高度軸移的單因素分析

70例患者中，術(shù)前軸移試驗(yàn)結(jié)果顯示，低度軸移22例（低度軸移組），高度軸移48例（高度軸移組）。單因素分析結(jié)果顯示，受傷時間、外側(cè)半月板后根部損傷程度、KT-1000側(cè)側(cè)差值與前十字韌帶撕裂患者高度軸移均有關(guān)（P＜0.05），年齡、性別、骨折部位、體重指數(shù)、半月板是否外突、半月板股骨韌帶完整性與前十字韌帶撕裂患者高度軸移均無關(guān)（P＞0.05），見表1。

表1 前十字韌帶撕裂患者高度軸移的單因素分析

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.2 前十字韌帶撕裂患者高度軸移的多因素分析

將受傷時間（＜12周=0，≥12周=1）、外側(cè)半月板后根部損傷程度（部分損傷=0，完全損傷=1）、KT-1000側(cè)側(cè)差值（正常=0，異常=1）作為自變量，并進(jìn)行賦值，將高度軸移（無=0，有=1）作為應(yīng)變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示受傷時間、外側(cè)半月板后根部損傷程度、KT-1000側(cè)側(cè)差值均是影響前十字韌帶撕裂患者高度軸移的獨(dú)立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 前十字韌帶撕裂患者高度軸移的多因素分析

3 討論

臨床中部分前十字韌帶撕裂伴外側(cè)半月板后根部損傷患者病情比較復(fù)雜，尤其是外側(cè)半月板后根部損傷類型較多，在不同損傷類型中半月板穩(wěn)定性也有一定差異，包括部分損傷與完全損傷。研究指出，前十字韌帶撕裂患者軸移情況與多種因素有關(guān)，如外側(cè)半月板、內(nèi)側(cè)半月板、軟組織結(jié)構(gòu)及半月板股骨韌帶完整性等[7]。國外研究顯示，外側(cè)半月板后根部損傷后軸移試驗(yàn)分度較高，即高度軸移發(fā)生率相相對更高，說明前十字韌帶撕裂患者與外側(cè)半月板后根部區(qū)域半月板損傷情況有關(guān)[8]。臨床相關(guān)研究顯示，對前十字韌帶失效膝關(guān)節(jié)，將外側(cè)半月板后根部切斷后，其前外旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性明顯降低[9]。由此可以看出，外側(cè)半月板后根部結(jié)果完全喪失后，會使得軸移試驗(yàn)分級明顯增加。本研究結(jié)果顯示，單因素分析結(jié)果顯示，外側(cè)半月板后根部損傷程度與前十字韌帶撕裂患者高度軸移有關(guān)；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，外側(cè)半月板后根部損傷程度是影響前十字韌帶撕裂患者高度軸移的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。表明完全性外側(cè)半月板后根部損傷對高度軸移存在明顯影響，而部分外側(cè)半月板后根部損傷對高度軸移無明顯影響。

外側(cè)半月板后根部損傷不僅可以由前十字韌帶撕裂造成，也可以由前十字韌帶損傷后長期膝關(guān)節(jié)磨損引起[10]。本研究中，對于前十字韌帶撕裂患者而言，外側(cè)半月板后根部損傷的類型與其高度軸移存在密切關(guān)系，受傷時間≥12周患者高度軸移發(fā)生率明顯高于受傷時間＜12周者，且進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，受傷時間是影響前十字韌帶撕裂患者高度軸移的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。在受傷時間較短患者中，高度軸移與外側(cè)半月板后根部損傷類型并無密切關(guān)系。由于前十字韌帶撕裂患者隨著病程延長，可能會引起完全性外側(cè)半月板后根部損傷，進(jìn)而增加了外側(cè)半月板不穩(wěn)定性，因而在慢性前十字韌帶撕裂患者中，外側(cè)半月板后根部損傷程度與高度軸移有關(guān)[11]。

有學(xué)者提出，脛骨前移在6 mm及以上是軸移試驗(yàn)結(jié)果陽性的一個必要條件[12]。目前，雖然對高度軸移形成作用機(jī)制尚未完全明確，但是其形成原因不僅包括脛骨自身內(nèi)旋，還與脛骨前移有關(guān)[13]。在本研究中，單因素分析結(jié)果顯示，KT-1000側(cè)側(cè)差值與前十字韌帶撕裂患者高度軸移有關(guān)（P＜0.05）；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，KT-1000側(cè)側(cè)差值是影響前十字韌帶撕裂患者高度軸移的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。既往研究顯示，相較于單純前十字韌帶撕裂，將外側(cè)半月板切除后會造成脛骨外側(cè)及內(nèi)側(cè)前移增加[14]。因此，完全性外側(cè)半月板后根部損傷可能會增加脛骨前移，進(jìn)而引起高度軸移。外側(cè)半月板后根部損傷可導(dǎo)致半月板異常擠壓，導(dǎo)致功能下降和進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)炎。盡管目前對后半月板根部撕裂進(jìn)行了外科治療，但愈合率較低，殘余半月板擠壓的發(fā)生率接近30%，說明無法恢復(fù)半月板的固有功能[15]。因此，在對前十字韌帶撕裂伴外側(cè)半月板后根部損傷患者進(jìn)行治療時，應(yīng)減少半月板的整體擠壓，并重現(xiàn)每個半月板特有的固有功能反應(yīng)[16]。

綜上所述，完全性外側(cè)半月板后根部損傷與前十字韌帶撕裂后高度軸移密切相關(guān)，是高度軸移發(fā)生的重要影響因素。不過本研究亦存在一定局限性，樣本量偏少，且受傷時間多根據(jù)患者回憶收集，存在回憶偏倚的現(xiàn)象，因而其準(zhǔn)確程度難以保證，隨后可開展大樣本、多中心研究，減少混雜偏倚等的影響，充分驗(yàn)證前十字韌帶撕裂后的高度軸移與外側(cè)半月板后根部損傷的相關(guān)性。