256例ACI患者溶栓后早期神經功能惡化高危因素

吳丹霞

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是因缺氧缺血、血液供應障礙而引發的局部腦組織缺血軟化或壞死，患病率、致殘率、死亡率較高，可給社會及患者家庭造成沉重負擔[1]。故提高ACI治療效果，改善預后是目前亟待解決問題。阿替普酶是常用溶栓藥，能有效疏通腦血管，改善血供，降低致殘率，已成為臨床首選ACI治療方法，其有效性、安全性已經臨床多項試驗證實[2-3]。但受多種因素影響，ACI患者溶栓后仍可能出現早期神經功能 惡 化（early neurological deterioration，END），甚至死亡[4]。因此深入探討溶栓后END發生的機制及有關原因顯得尤為重要。本研究通過分析ACI患者溶栓后END的高危因素，旨在為臨床早期預防、干預提供理論依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2021年12月福建醫科大學附屬第一醫院256例ACI患者。納入標準：MRI或CT診斷證實為ACI，符合文獻[5]《急性腦梗死早期中西醫結合診療方案貴州專家共識》中ACI診斷標準；年齡＞18歲，發病4.5 h內給予溶栓治療；顱腦CT診斷無腦出血征象。排除標準：顱內占位、顱內出血、顱內動脈瘤史；既往3個月內有腦卒中史或腦外傷史；血管內治療或靜脈溶栓史；嚴重心、腎、肺、肝功能不全；近3周有泌尿系統或胃腸出血史。其中女82例，男174例，年齡54～73歲，平均（63.82±4.29）歲。本研究經本院倫理委員會審核批準，患者或家屬知情研究，簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 自制《一般資料調查表》收集患者年齡、性別、體重指數（BMI）、飲酒史、吸煙史、基線血壓、糖尿病、心房顫動、卒中史、基線美國國立衛生研究院卒中量表評分（NIHSS）及實驗室指標{脂蛋白（a）[LP（a）]、白蛋白（ALB）、白細胞計數、血小板計數、血尿酸、血肌酐、總膽固醇}等。

1.2.2 END評價 END指患者死亡或溶栓后1 d內NIHSS評分較溶栓前增加≥4分，并據此分為END組、非END組[6]。

1.3 觀察指標

（1）記錄ACI患者溶栓后END發生情況。（2）ACI患者溶栓后END的單因素分析。（3）對單因素分析中的相關因素進行多重共線性檢驗。（4）ACI患者溶栓后END的多因素分析。

1.4 統計學處理

采用統計學軟件SPSS 22.0處理數據，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，對單因素分析中P＜0.05的因素進行多重共線性檢驗，方差膨脹因子（VIF）＜5及容差＞0.2時，認為不存在多重共線性；影響因素采用Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 END發生情況

256例ACI患者溶栓后共53例出現END，發生率為20.70%（53/256）。

2.2 END單因素分析

END組年齡、性別、BMI、飲酒史、吸煙史、舒張壓、卒中史、血小板計數、白細胞計數、血尿酸、血肌酐、總膽固醇與非END組對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；但END組收縮壓、心房顫動史、糖尿病、基線NIHSS評分、血清LP（a）、ALB水平與非END組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 END單因素分析

表1（續）

表1（續）

表1（續）

2.3 多重共線性檢驗

將表1中差異有統計學意義的項[收縮壓、心房顫動、基線NIHSS評分、糖尿病、血清LP（a）、ALB水平]進行多重共線性檢驗，發現6個因素容差在0.272～0.670，VIF在1.493～3.675，故以上因素多重共線可能性低，見表2。

表2 多重共線性檢驗

2.4 變量賦值

以ACI患者溶栓后END為應變量，對上述差異有統計學意義的項為自變量，并賦值，見表3。

表3 變量賦值

2.5 END多因素分析

以ACI患者溶栓后END為應變量，收縮壓、心房顫動、基線NIHSS評分、糖尿病、血清 LP（a）、ALB水平為自變量，納入Logistic回歸模型，結果顯示，收縮壓高、心房顫動、基線NIHSS評分高、糖尿病、血清LP（a）高表達、ALB低表達是ACI患者溶栓后END的獨立危險因素（P＜0.05），見表4。

表4 END多因素分析

3 討論

END是ACI患者神經損傷加重、病情進展的一種表現，可影響溶栓效果，加重神經缺損，大幅增加致殘、致死風險，影響預后[7]。研究表明，卒中4.5 h內進行標準溶栓，部分患者病情仍可能未緩解，甚至進展加重，出現END，其發生率可達6%～38%[8]。本研究調查顯示，256例ACI患者溶栓后END發生率為20.70%，支持上述研究。故有必要找出溶栓后END的危險因素，及早進行干預，預防END發生。

END發生受多種因素影響，如溶栓前NIHSS評分、高血糖、心房顫動等。史寶光等[9]研究表明，基線NIHSS評分、心房顫動是卒中患者溶栓后出現END的危險因素，NIHSS評分≥10分、合并心房顫動更易出現END。郎豐龍等[10]研究顯示，糖尿病與溶栓后END顯著相關，Logistic模型計算糖尿病危險因素的95%CI：1.029，4.272，OR=2.097。本研究支持上述研究，END組基線NIHSS評分≥12分、伴有糖尿病、心房顫動者占比高于非END組。分析原因在于糖尿病者一般伴有血管病變，血糖持續增高可促進動脈硬化，且針對缺氧缺血腦組織，高血糖狀態具有毒性效應，可刺激腦水腫，進一步損害神經功能。心房顫動發生后左心房功能可顯著下降，減慢血流速度，心房內更易出現附壁栓子，而栓子脫落可阻塞大血管，改變血流動力學，導致腦組織低灌注，造成不可逆缺血半暗帶損傷[11]。NIHSS評分是神經缺損程度常用評價工具，包括麻痹凝視、意識水平、共濟失調、面癱、感覺障礙等，評分高提示神經缺損嚴重，梗死范圍大，若評分＞8分即可能出現大血管閉塞，其溶栓再通率低，腦水腫、出血轉化風險高[12]。因此伴糖尿病、心房顫動及NIHSS評分≥12分者更易出現END。秦錦標等[13]研究表明，ACI患者溶栓后END受NIHSS評分、心房纖顫等影響，而與血壓無關。本研究表明，END組收縮壓高于非END組。分析原因可能與高血壓者抗氧化及氧化能力失衡有關[14]。另外本研究還發現，血清LP（a）水平升高、ALB水平下降與END發生有關。分析相關機制：（1）LP（a）是抑制血栓溶解、促進動脈硬化的重要物質，能抑制纖溶酶合成，影響纖維蛋白降解，介導泡沫細胞合成，具有促血栓形成、促動脈硬化作用[15]。（2）ALB能抑制內皮細胞凋亡，舒張毛細血管，改善缺血區血供，同時羥乙基淀粉與ALB協同作用，能下調凝血因子水平，調節凝血功能，促進微血栓溶解，起到抗血栓目的[16]。

針對上述因素，臨床需提高預警，及早進行防治干預，如：（1）合并糖尿病、高血壓者，溶栓前需積極控制血壓（收縮壓 140～159 mmHg）、血糖（7.7～10 mmol/L），以降低血糖，穩定血壓，預防END。（2）心房顫動者：學科室協同評價患者病情，明確溶栓方法，一定程度提高溶栓強度，抑制病情進展。（3）LP（a）過表達：溶栓前積極開展降LP（a）治療，溶栓后指導低糖、低脂飲食，調節LP（a）水平，減少END發生。（4）ALB低表達：溶栓前補充適量人血白蛋白，調節人體ALB，從而降低END風險。

綜上，ACI患者溶栓后END受收縮壓、心房顫動、糖尿病、基線NIHSS評分、血清LP（a）、ALB水平影響。