基于依從性曲線變化規(guī)律的階段性健康教育對維持性血液透析患者的影響＊

曾欣 黎吉鋒 陳汝滿 林燕雨

維持性血液透析是目前治療各種原因引起的終末期腎病最常用的替代療法之一，它能有效延長終末期腎病患者生命周期[1]。然而長期維持性血液透析會導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥，影響患者透析依從性[2]。研究指出，維持性血液透析患者治療依從行為水平普遍偏低，且患者治療依從行為在不同治療階段有所不同，若醫(yī)護(hù)人員能根據(jù)血液透析患者依從性變化情況對其實施階段性健康宣教，能有效滿足不同階段內(nèi)患者對健康知識的需要，使患者的依從行為保持在穩(wěn)定狀態(tài)，改善患者預(yù)后[3-4]。為此，本研究在2020年1-12月通過查閱文獻(xiàn)，收集既往維持性血液透析患者治療依從性行為評分?jǐn)?shù)據(jù)，并以時間為自變量，以治療依從性評分為應(yīng)變量建立依從性行為動態(tài)模型，并根據(jù)模型曲線變化情況對患者實施基于依從性曲線變化規(guī)律的階段性健康教育，研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2020年12月海南省人民醫(yī)院維持性血液透析患者116例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為終末期腎病需接受維持性血液透析治療；為首次血液透析；意識清晰，無溝通及認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤或嚴(yán)重心腦血管疾病；急性腎衰竭或其他臟器衰竭需行血液透析治療；合并免疫系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重感染；精神異常。根據(jù)時間將其分為對照組（2019年1-12月）和觀察組（2020年1-12月），各58例。對照組：男26例，女32例；年齡32～70歲，平均（43.98±3.42）歲；體重指數(shù)（BMI）21.22～32.56 kg/m2，平均（25.98±3.75）kg/m2；原發(fā)性疾病：糖尿病腎病25例，慢性腎小球腎炎20例，高血壓腎病13例；學(xué)歷：初中/初中以下20例，高中/中專18例，大專/大專以上20例。觀察組：男28例，女30例；年齡31～70歲，平均（43.04±3.58）歲；BMI 21.72～32.46 kg/m2，平均（26.12±3.44）kg/m2；原發(fā)性疾病：糖尿病腎病26例，慢性腎小球腎炎22例，高血壓腎病10例；學(xué)歷：初中/初中以下18例，高中/中專22例，大專/大專以上18例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。患者對本研究知情，并愿意配合，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組入院后建立動靜脈內(nèi)瘺，并接受規(guī)律性血液透析治療，透析4～5次/周，透析時間4～5 h/次。對照組血液透析期間給予常規(guī)健康指導(dǎo)，即由責(zé)任護(hù)士口頭向患者講解血液透析相關(guān)注意事項，并向患者發(fā)放《血液透析健康知識宣傳手冊》，手冊內(nèi)容包括飲食調(diào)節(jié)、用藥調(diào)整、運(yùn)動指導(dǎo)、日常生活指導(dǎo)等，患者血液透析期間可自行閱讀手冊。觀察組血液透析期間給予基于依從性曲線變化規(guī)律的階段性健康教育，觀察組具體措施如下。

1.2.1 建立依從性曲線 通過查閱文獻(xiàn)[5]研究納入以往50例維持性血液透析患者依從性評分?jǐn)?shù)據(jù)，并對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，將時間作為自變量（X），將依從性評分作為應(yīng)變量（Y），數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件自動生成擬合數(shù)據(jù)曲線，應(yīng)用Cubic模型擬合維持性血液透析患者24周的依從性曲線方程，得到：Y=0.006X3-0.209X2+1.902X+50.333，曲線表明維持性血液透析患者依從性評分隨時間變化而呈先上升后下降趨勢，其中依從性評分上升階段是在0～6周，7～18周依從性評分呈下降趨勢，19～24周依從性評分趨向平穩(wěn)，維持性血液透析患者依從性曲線，見圖1。

圖1 維持性血液透析患者依從性曲線

1.2.2 組建血液透析健康小組 由血液科主治醫(yī)生1名，責(zé)任護(hù)士長1名，主管護(hù)士3名，營養(yǎng)師1名，同伴支持者5名及若干名患者家屬共同組成健康小組。將小組成員和患者均拉入“維持性血液透析病友”微信群中，所有成員均需要接受健康教育培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為：維持性血液透析健康教育內(nèi)容、依從性曲線、同伴支持教育、微信教育等相關(guān)知識。

1.2.3 階段性健康教育 （1）上升階段（0～6周）：此階段的健康教育重點(diǎn)是幫助患者建立對維持性血液透析全面且正確的認(rèn)知。小組通過向患者發(fā)放《維持血液透析健康教育手冊》、面對面健康指導(dǎo)、集中健康知識講座、微信教育、同伴支持等方式提高患者對維持性血液透析的認(rèn)知。同時小組需要向患者詳細(xì)講解控制飲食、合理運(yùn)動、遵醫(yī)服藥等行為對身體狀態(tài)改善的意義，使患者從心理上認(rèn)識到依從性對患者預(yù)后的積極影響。（2）下降階段（7～18周）：明確患者的依從性下降的具體原因，并針對患者的飲食、用藥、日常生活、體重監(jiān)測、血壓、血液鈣磷比等方面內(nèi)容展開重點(diǎn)管理與教育。此階段通過微信群、同伴支持、家屬支持、隨訪管理等方式監(jiān)督和管理患者的依從行為。其中，微信管理的頻率為每2周1次，隨訪管理的頻率為1次/月，對于情況允許的患者，需要在其血液透析間歇期進(jìn)行家庭隨訪，更直接地了解患者居家期間疾病管理依從行為執(zhí)行情況。（3）平穩(wěn)階段（19～24周）：再次針對患者的治療依從性進(jìn)行評測，開展心理干預(yù)引導(dǎo)患者遵從醫(yī)護(hù)指導(dǎo)，指出患者自我管理行為中的錯誤并加以糾正，對于依從性良好的患者提出表揚(yáng)與贊賞，給予患者足夠支持及鼓勵。

兩組干預(yù)時間為6個月，干預(yù)結(jié)束時對兩組進(jìn)行評價。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組干預(yù)前后血液透析認(rèn)知水平及治療依從性。（1）血液透析認(rèn)知水平：由血液透析健康小組自行編制《血液透析患者疾病知識認(rèn)知調(diào)查問卷》，問卷包括血液透析基本認(rèn)知（7條目）、透析并發(fā)癥預(yù)防（6條目）、合理飲食（5條目）、鈣磷控制（3條目）、血壓控制（3條目）、體重控制（3條目）、遵醫(yī)用藥（3條目）、日常生活注意事項（3條目）、心理調(diào)節(jié)方式（2條目），合計35個條目，每個條目答對計“2分”，答錯或放棄回答計“0分”，總評分0～70分，分值越高提示患者對疾病認(rèn)知水平越高，量表均經(jīng)3位血液透析專家修訂通過，量表Cronbach’s α系數(shù)為0.798，效度系數(shù)為0.866，提示量表信效度理想。（2）治療依從性：由血液透析健康小組自行編制《維持性血液透析治療依從性問卷》進(jìn)行評價，問卷包括飲食依從（5條目）、液體攝入依從（4條目）、體重控制依從（4條目）、遵醫(yī)用藥依從（4條目）、日常生活事項依從（3條目）、規(guī)律運(yùn)動依從（3條目）、定期門診隨訪依從（2條目），合計25個條目，每個條目根據(jù)依從情況賦值：1分為從不，2分為偶爾，3分為經(jīng)常，4分為總是，總評分25～100分，評分越高提示患者依從性越好。量表均經(jīng)3位血液透析專家修訂通過，量表Cronbach’s α系數(shù)為0.845，提示量表信度理想。

由兩名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)相關(guān)數(shù)據(jù)收集，兩組干預(yù)前后血液透析認(rèn)知水平及治療依從性相關(guān)數(shù)據(jù)通過現(xiàn)場問卷調(diào)查的方式獲取，分別于患者入組第1天及干預(yù)結(jié)束當(dāng)天，由責(zé)任護(hù)士向患者發(fā)放《血液透析患者疾病知識認(rèn)知調(diào)查問卷》《維持性血液透析治療依從性問卷》，調(diào)查前由責(zé)任護(hù)士向患者講解本次調(diào)查的目的及相關(guān)問卷填寫注意事項，患者填寫完畢后當(dāng)場回收問卷，并剔除無效問卷。本次共發(fā)出問卷240份，有效回收問卷232份，有效回收率96.67%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，兩組干預(yù)前后血液透析認(rèn)知水平及治療依從性等屬于計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血液透析認(rèn)知水平比較

干預(yù)后，觀察組血液透析基本認(rèn)知、透析并發(fā)癥預(yù)防、合理飲食、鈣磷控制、血壓控制、體重控制、遵醫(yī)用藥、日常生活注意事項、心理調(diào)節(jié)方式評分及總分均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血液透析認(rèn)知水平比較[分，（±s）]

表1 兩組血液透析認(rèn)知水平比較[分，（±s）]

組別 血液透析基本認(rèn)知 透析并發(fā)癥預(yù)防 合理飲食 鈣磷控制干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=58） 6.12±0.78 12.11±2.10 5.62±0.92 10.45±1.65 4.98±0.56 8.96±1.69 2.10±0.23 5.11±1.01對照組（n=58） 6.08±0.89 8.25±1.63 5.71±0.87 7.22±1.02 5.02±0.70 7.10±1.02 2.22±0.42 4.02±0.96 t值 0.257 11.058 0.541 12.681 0.340 7.176 1.908 5.957 P值 0.797 0.000 0.589 0.000 0.735 0.000 0.059 0.000

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.2 兩組治療依從性比較

干預(yù)前，兩組治療依從性比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組飲食依從、液體攝入依從、血管通路維護(hù)依從、遵醫(yī)用藥依從、日常生活事項依從、規(guī)律運(yùn)動依從、定期門診隨訪依從評分均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療依從性比較[分，（±s）]

表2 兩組治療依從性比較[分，（±s）]

組別 飲食依從 液體攝入依從 體重控制依從 遵醫(yī)用藥依從干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=58） 11.02±2.96 17.98±3.10 9.41±2.11 13.98±3.54 9.02±2.02 13.45±3.26 8.56±2.10 13.56±3.44對照組（n=58） 11.36±2.69 13.55±2.78 9.50±2.36 11.02±2.96 9.11±2.10 11.56±2.78 8.96±2.36 11.12±2.88 t值 0.647 8.103 0.216 4.885 0.235 3.359 0.964 4.142 P值 0.519 0.000 0.829 0.000 0.814 0.001 0.337 0.000

表2（續(xù)）

3 討論

3.1 血液透析認(rèn)知水平

研究指出，患者對疾病認(rèn)知水平越高，越有助于患者采取積極的態(tài)度應(yīng)對疾病并維持良好的治療依從性[5]。全面且具有針對性的健康教育能讓患者更好地認(rèn)識疾病，提高患者遵醫(yī)行為。維持性血液透析患者治療周期長，且治療過程中容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，導(dǎo)致患者心理負(fù)擔(dān)較重，影響患者治療依從性[6-7]。為了更好地給予維持性血液透析患者針對性健康宣教，本研究繪制了維持性血液透析患者依從性曲線，通過曲線圖可發(fā)現(xiàn)維持性血液透析患者治療依從性呈“上升-下降-固化”的趨勢，因此本研究根據(jù)依從性曲線圖變化實施健康教育，結(jié)果表明，干預(yù)后，觀察組包括血液透析基本認(rèn)知、透析并發(fā)癥預(yù)防、合理飲食、鈣磷控制、血壓控制、體重控制、遵醫(yī)用藥、日常生活注意事項、心理調(diào)節(jié)方式評分及總分均高于對照組（P＜0.05）。說明基于依從性曲線變化規(guī)律的階段性健康教育，能有效提高患者對血液透析的認(rèn)知。這是因為在上升階段患者治療依從性行為較好，該階段由責(zé)任護(hù)士通過對患者進(jìn)行集中宣教及發(fā)放健康手冊的形式就能滿足患者需求[8]。隨著治療時間延長，患者治療依從性下降，在下降階段對患者進(jìn)行微信宣教、同伴支持及家屬支持，能更好地滿足患者心理需求，提高患者對疾病的認(rèn)識[9]。在固化階段患者治療依從行為處于“臨界點(diǎn)”，該階段給予患者足夠支持及鼓勵，可提高患者康復(fù)信心，有助于患者采取積極的行為應(yīng)對疾病，提高患者對疾病的認(rèn)知[10]。

3.2 治療依從性

依從性就是患者個人在疾病治療過程中，呈現(xiàn)出的與醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療保健方案相一致的程度[11]。治療初期，患者的依從性往往較高，但隨著治療時間的推移，依從性逐漸下降，這種變化趨勢就是依從性曲線，這一曲線可以反映不同節(jié)點(diǎn)依從性水平與全程依從性變化規(guī)律[12]。研究指出，臨床若要獲得理想的健康教育效果需要根據(jù)曲線變化規(guī)律確定最佳的干預(yù)時機(jī)[13]。本研究基于依從性曲線變化規(guī)律對維持性血液透析患者實施階段性健康教育，結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組飲食依從、液體攝入依從、血管通路維護(hù)依從、遵醫(yī)用藥依從、日常生活事項依從、規(guī)律運(yùn)動依從、定期門診隨訪依從評分均高于對照組（P＜0.05）。說明基于依從性曲線變化規(guī)律的階段性健康教育可提高維持性血液透析患者治療依從性。相關(guān)研究指出，維持性血液透析患者的遺忘曲線會影響健康教育效果的好壞，當(dāng)患者沒有遺忘健康教育內(nèi)容時依從行為良好，遺忘曲線上升時依從行為開始下降[14]。因此要確保良好的依從性，必須根據(jù)曲線變化實施不同健康教育方式。本研究根據(jù)維持性血液透析患者依從性曲線變化規(guī)律對患者實施針對性健康教育，從而提高了患者健康教育效果，使患者能更好地配合治療，提高患者治療依從性。

綜上所述，基于依從性曲線變化規(guī)律的階段性健康教育能有效提高維持性血液透析患者認(rèn)知水平，有利于提高患者治療依從性。需要指出的是本研究納入病例數(shù)較少，在日后研究中需開展前瞻性大樣本對照研究以提高結(jié)果準(zhǔn)確性及科學(xué)性，