新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院全面預(yù)算編制研究

曹 柳

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院，武漢 430030）

0 引言

在新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下，國家對醫(yī)院運營和預(yù)算管理提出了新的要求。全面預(yù)算管理能幫助醫(yī)院管理人員明確醫(yī)院的下一步工作。在制定發(fā)展目標(biāo)并不斷分解目標(biāo)的同時，醫(yī)院管理者可以更加明確醫(yī)院的未來發(fā)展方向，制訂有效的發(fā)展計劃和運營策略，為醫(yī)院的長遠發(fā)展提供保障。

近年來，我國逐漸加大了對新醫(yī)改的推動力度，公立醫(yī)院的外部運營環(huán)境發(fā)生了巨大變化，發(fā)展的不確定性也在急劇增加。實際上，公立醫(yī)院大多被國家政策“推著走”，能自發(fā)地、積極地、全面深入地把全面預(yù)算管理落實到位的公立醫(yī)院很少。公立醫(yī)院管理層應(yīng)付差事、預(yù)算編制和實際執(zhí)行兩張皮等現(xiàn)象仍然存在。基于此，本文對公立醫(yī)院的全面預(yù)算編制進行探討，以期促進公立醫(yī)院加強全面預(yù)算管理。

1 研究背景

2009 年3 月，中共中央、國務(wù)院按照黨的十七大精神發(fā)布了《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》），旨在建立中國特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制，逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，提高全民健康水平，其中公立醫(yī)院管理成為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵點和難點。《意見》要求公立醫(yī)院嚴(yán)格預(yù)算管理，加強財務(wù)監(jiān)管和運行監(jiān)督。全面預(yù)算管理是企業(yè)經(jīng)濟運行管理的必備工具，同樣應(yīng)該成為公立醫(yī)院高質(zhì)量運行的有力支撐。各級公立醫(yī)院應(yīng)加強預(yù)算和服務(wù)成本管理、成本核算和風(fēng)險管理，進一步完善醫(yī)院財務(wù)管理制度，加強醫(yī)院的財務(wù)監(jiān)督，加快形成多元化聯(lián)合辦醫(yī)的格局。

全面預(yù)算管理是順應(yīng)國家對新醫(yī)改的推行、幫助制定醫(yī)院未來的財務(wù)管理運行戰(zhàn)略目標(biāo)的管理方式，它涵蓋了資金的籌備、支配等項目，以及計劃、控制、評價等方面的內(nèi)容。一方面，它能滿足醫(yī)院財務(wù)管理的客觀要求；另一方面，它的落實也能幫助提高公立醫(yī)院的管理效率。公立醫(yī)院必須努力達到新的醫(yī)療改革政策的要求，并利用各種手段和方法不斷完善全面預(yù)算管理體系，全面提高醫(yī)院的全面預(yù)算管理水平，充分發(fā)揮全面預(yù)算管理的作用，進一步提高核心競爭力和管理技能，并走向健康、可持續(xù)的發(fā)展之路。

2010 年12 月，財政部 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院財務(wù)制度》的通知中指出，《醫(yī)院財務(wù)制度》要求醫(yī)院實行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度。2015 年，國家衛(wèi)生計生委研究印發(fā)了《公立醫(yī)院預(yù)決算報告制度暫行規(guī)定》，重提醫(yī)院要加強全面預(yù)算管理，并指明醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期開展預(yù)算執(zhí)行分析工作，強調(diào)醫(yī)院需建立健全預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、分析和考核等管理制度，這表明了國家相關(guān)政府部門對推進公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的態(tài)度和決心。此外，2017 年10 月財政部印發(fā)了《政府會計制度——行政事業(yè)單位會計科目和報表》，在這之后，公立醫(yī)院不再使用《事業(yè)單位會計準(zhǔn)則》及舊的《醫(yī)院會計制度》。除此之外，我國財政部推出了新的《政府會計制度》。

新《政府會計制度》中明確要求各級公立醫(yī)院財務(wù)部門應(yīng)將所有的收支都納入全面流動性預(yù)算管理，全面流動性預(yù)算管理的范圍涵蓋醫(yī)院未來一段時期內(nèi)的全部業(yè)務(wù)和經(jīng)濟管理活動。基于此，公立醫(yī)院預(yù)算編制方式可以分為財務(wù)部門院級流動性預(yù)算編制和財務(wù)部門管理一級預(yù)算編制［1］。目前，我國面臨的一大問題是如何讓新《政府會計制度》在公立醫(yī)院落地。實際上，我國各公立醫(yī)院財務(wù)管理水平參差不齊，而且醫(yī)院財務(wù)人員專業(yè)能力整體不高，政府部門目前也只是從整體上出臺相關(guān)政策，沒有制定具體的實施細(xì)則和操作指引，新《政府會計制度》在公立醫(yī)院落實過程中還存在很多現(xiàn)實性困難和問題。

2 我國公立醫(yī)院全面預(yù)算編制中存在的問題

總體而言，我國公立醫(yī)院在全面預(yù)算管理上已經(jīng)取得一定的進展和成效，但由于公立醫(yī)院全面預(yù)算管理實施的時間相對較短，發(fā)展尚未成熟，其在全面預(yù)算編制方面仍然存在如下問題。

2.1 預(yù)算編制內(nèi)容不完整

根據(jù)新《政府會計制度》中的預(yù)算編制要求，事業(yè)單位預(yù)算應(yīng)包括單位的所有收支。但是，公立醫(yī)院在實際編制預(yù)算時，預(yù)算編制內(nèi)容不完整，不能準(zhǔn)確反映公立醫(yī)院的收支情況，醫(yī)院決算與醫(yī)院預(yù)算的差額較大。首先，來自政府的轉(zhuǎn)移支付收入沒有被完全納入部門預(yù)算管理。公立醫(yī)院在編制下一年的預(yù)算時，無法準(zhǔn)確預(yù)測出轉(zhuǎn)移支付（包括特殊和定期轉(zhuǎn)移支付）和較低支出的補貼，對預(yù)算編制內(nèi)容的準(zhǔn)確性、完整性造成很大的影響，并且沒有部門預(yù)算。

其次，預(yù)算編制內(nèi)容應(yīng)全面反映出單位的資金來源渠道、規(guī)模和用途，但是公立醫(yī)院一些部門沒有完整地編制預(yù)算，出現(xiàn)少報、漏報其他來源收入或擬動用的上年結(jié)余未編入預(yù)算等現(xiàn)象，造成申報的預(yù)算脫離實際情況，影響財務(wù)部門合理配置資金，導(dǎo)致大量資金閑置和浪費。預(yù)算編制內(nèi)容不完整，大量資金“體外循環(huán)”，也容易誘發(fā)嚴(yán)重的違法違規(guī)問題［2］。

2.2 預(yù)算編制方法不科學(xué)

近幾年，隨著公立醫(yī)院不斷擴大發(fā)展規(guī)模，其涉及的醫(yī)療業(yè)務(wù)也變得更加復(fù)雜。公立醫(yī)院大多采用以歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)進行一定比例的預(yù)算增減的預(yù)算編制方法，也就是零基預(yù)算法，沒有考慮特殊事項及政策對醫(yī)院運營的影響，會導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行過程中出現(xiàn)較大的偏差。例如，在特殊時期，醫(yī)院患者數(shù)量減少，導(dǎo)致醫(yī)療收入減少；新醫(yī)改后，分級診療體系的建立使病人分流，以往三級公立醫(yī)院的慢性病、常見病患者多流向基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)，三級公立醫(yī)院接診的患者更多是疑難重癥患者，而且在國家進行區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費（DIP）、疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRG）等改革后，公立醫(yī)院能收回的墊付醫(yī)保金額有限。因此，公立醫(yī)院在全面預(yù)算編制中要完善預(yù)算編制方法，根據(jù)醫(yī)院實際情況選擇合適的預(yù)算編制方法，或者將多種預(yù)算編制方法相結(jié)合［3］。

2.3 信息化水平不高，預(yù)算編制效率低下

全面預(yù)算編制工作涉及業(yè)務(wù)、財務(wù)、決策等多方面的內(nèi)容，涵蓋范圍廣，涉及的部門多，預(yù)算編制內(nèi)容的準(zhǔn)確度依靠人工很難實現(xiàn)。從大多數(shù)公立醫(yī)院目前情況來看，其在全面預(yù)算編制過程與預(yù)算執(zhí)行過程中無法將醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）、財務(wù)用友軟件系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、成本管理系統(tǒng)與預(yù)算管理系統(tǒng)進行對接，導(dǎo)致預(yù)算編制人員手工核算數(shù)據(jù)的效率低，且數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性不高。同時，由于全面預(yù)算編制過程中信息化水平低，公立醫(yī)院預(yù)算編制效率低下，無法得到精準(zhǔn)有效的預(yù)算方案，很難實現(xiàn)對業(yè)務(wù)的事前、事中控制，從而無法實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置［4］。

3 新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院全面預(yù)算編制的策略

3.1 提高預(yù)算編制內(nèi)容精細(xì)化程度

從完善預(yù)算編制內(nèi)容來看，公立醫(yī)院首要的做法是在全面預(yù)算編制過程中加入專項預(yù)算的編制。公立醫(yī)院可以將醫(yī)療設(shè)備等固定資產(chǎn)在購置、維修、改造和更新等方面所需的預(yù)算從職能部門的預(yù)算中劃分出來，將其列入投資項目進行預(yù)算編制，并具體劃分出其使用時間、購置規(guī)模、各科室使用情況及使用產(chǎn)生的收益情況等，再進行預(yù)算編制，這樣能完善預(yù)算編制內(nèi)容。在沒有進行技術(shù)研發(fā)和科技開發(fā)的情況下，固定資產(chǎn)預(yù)算作為公立醫(yī)院的資本支出預(yù)算，應(yīng)該開設(shè)專項預(yù)算，因為固定資產(chǎn)反映的是醫(yī)院長期投資情況，它不但能作為醫(yī)院固定資產(chǎn)預(yù)算管理的依據(jù)，還能作為醫(yī)院未來發(fā)展投資的決策參考，有利于醫(yī)院的長期發(fā)展［5］。

在預(yù)算明細(xì)方面，第一，在對醫(yī)療支出預(yù)算進行編制時，應(yīng)加入財政補助收入。對公立醫(yī)院來說，財政補助和醫(yī)療收入在醫(yī)院總的收入中占比很大，是醫(yī)院的主要收入來源之一，要將其納入預(yù)算編制，這樣才能更好地規(guī)劃醫(yī)院后續(xù)的費用支出，合理使用財政補助收入，幫助醫(yī)院順利發(fā)展。第二，公立醫(yī)院應(yīng)將業(yè)務(wù)量作為預(yù)算編制指標(biāo)。大多數(shù)公立醫(yī)院僅對未來支出進行預(yù)算，沒有考慮到業(yè)務(wù)量，這就會導(dǎo)致預(yù)算編制內(nèi)容不完善、不合理，影響預(yù)算的執(zhí)行和醫(yī)院未來的發(fā)展。

3.2 完善預(yù)算編制方式

公立醫(yī)院所有經(jīng)濟活動都要納入全面預(yù)算管理，并要嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算［6］。公立醫(yī)院在全面預(yù)算編制過程中要完善預(yù)算編制方式。公立醫(yī)院預(yù)算調(diào)整和預(yù)算編制必須一事一議，由科室提出申請，經(jīng)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批后提交院辦公會研究，符合“三重一大”要求的還要提交黨委會審議，批準(zhǔn)后方可納入預(yù)算。受改革的影響，公立醫(yī)院在編制院內(nèi)財務(wù)預(yù)算時，要充分考慮到外部因素，結(jié)合改革政策，將預(yù)算進行細(xì)化和調(diào)整，這樣有利于完善預(yù)算指標(biāo)，也能保證預(yù)算編制的科學(xué)性、準(zhǔn)確性和可執(zhí)行性。在預(yù)算編制時，公立醫(yī)院首先要確定預(yù)算目標(biāo)，在整體規(guī)劃的基礎(chǔ)上，預(yù)算編制部門要將規(guī)劃進一步分解，形成科室年度工作計劃，如人力資源部門的招聘及薪酬計劃、醫(yī)務(wù)科的醫(yī)療業(yè)務(wù)計劃、器械科的設(shè)備及物資采購計劃、總務(wù)科的保障計劃等。其次，預(yù)算管理部門要整合各類計劃指標(biāo)，提出醫(yī)院的年度業(yè)務(wù)預(yù)算目標(biāo)，在此基礎(chǔ)上確定各科室具體預(yù)算范圍。最后，預(yù)算編制部門要選擇合適的預(yù)算編制方法進行全面預(yù)算編制，保障預(yù)算的合理性［7］。

3.3 構(gòu)建以HRP 為核心的預(yù)算信息化平臺

公立醫(yī)院要構(gòu)建以醫(yī)院資源計劃（Hospital Resource Planning，HRP）為核心的預(yù)算信息化平臺，實現(xiàn)全員信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通［8］。公立醫(yī)院全面預(yù)算編制離不開信息，尤其是其他科室的業(yè)務(wù)信息的支持。公立醫(yī)院搭建預(yù)算信息化平臺能實現(xiàn)各科室信息系統(tǒng)的對接，實現(xiàn)信息共享和有效傳輸。預(yù)算編制人員利用預(yù)算信息化平臺能獲取上一年度預(yù)算的執(zhí)行、審核、調(diào)整、考核與反饋等方面的數(shù)據(jù)信息，基于這些內(nèi)容進行全面預(yù)算編制。此外，預(yù)算編制人員能以醫(yī)院的HIS、影響歸檔和通信系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication System，PACS）、實 驗室信息管理系統(tǒng)（Laboratory Information Management System，LIMS）為基礎(chǔ)，實時獲取醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行情況、預(yù)算差異分析報告、預(yù)算考評情況等信息，做好預(yù)算的調(diào)整和優(yōu)化工作。

在構(gòu)建以HRP 為核心的預(yù)算信息化平臺時，公立醫(yī)院應(yīng)考慮其安全性和有效性。基于此，管理醫(yī)院可以選擇一個合適的預(yù)算信息軟件，這樣既能夠減少更換的次數(shù)，也能降低更換成本。但是，當(dāng)預(yù)算信息軟件需要更新時，公立醫(yī)院要及時安排專業(yè)人員對其進行更新和維護，降低其出現(xiàn)故障的概率，提高其性能，使其為全面預(yù)算編制工作的開展提供助力。

4 結(jié) 語

隨著新醫(yī)改的不斷深入，國家對公立醫(yī)院精細(xì)化管理的要求越來越高，全面預(yù)算管理作為公立醫(yī)院精細(xì)化管理的重要方面，對醫(yī)院降低運營成本、提高資產(chǎn)利用效率起著積極作用。而全面預(yù)算編制又是全面預(yù)算管理的重要環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院做好全面預(yù)算編制工作同樣意義重大。因此，公立醫(yī)院在進行全面預(yù)算編制時，要提高預(yù)算編制內(nèi)容精細(xì)化程度、完善預(yù)算編制方式、構(gòu)建以HRP 為核心的預(yù)算信息化平臺，以此提高預(yù)算的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。