“健康中國”政策導向下敘事醫學助力全科醫學服務效果提升探析

楊 珅

(西安醫學院醫學語言與文化研究中心，陜西 西安 710021)

《“健康中國2030”規劃綱要》(以下簡稱綱要)將健康放在了優先發展的戰略地位，實現全民健康要立足于全人群和全生命周期兩個著力點，提供公平可及、系統連續的健康服務，使全體人民享有所需要的、有質量的、可負擔的健康服務[1]。要實現這一目標，全科醫療作為基層醫療的守門人承擔不可或缺的角色，但工業化、城鎮化、人口老齡化、疾病譜變化、生態環境及生活方式變化使全科醫療面臨著慢性非傳染性疾病負擔和醫療支出不斷增長的雙重挑戰[1，2]。

在醫學模式由生物醫學模式轉向生物-心理-社會醫學模式的背景下，全科醫療的內在干預邏輯也是超越生理醫學模式的，它關注心理、社會、環境因素[3]，而后兩者對于恰當、成功的干預至關重要[4]。而敘事醫學強調關注和敘事再現從而實現醫患情感上的緊密連接，這本身也是從心理、社會因素對疾病以及病人進行干預的一種方法，有助于達成全科醫學中的有效干預。以往關于敘事醫學與全科醫學相結合的研究較少，僅有的幾篇研究多探索的是敘事醫學在全科醫學教育中的作用等[5-10]，而對敘事醫學應用在全科醫學中對其服務結果的影響探討甚少，且探索敘事醫學作用的研究又多選取單一病例或疾病，因此其得出的結論過于依賴情境，適用范圍有限，也難以推及到整個學科。

全科醫療面臨的挑戰背后的原因是系統性的，但本文旨在針對對全科醫療的行醫過程探索敘事醫學如何促進全科醫學干預效果，以期能夠從全科醫療的過程這一環節助力其服務結果提升，從而助力“健康中國”的目標早日實現。本文將闡述敘事醫學的內涵、從全科醫學的任務、質量現狀及質量提升模型入手，探討敘事醫學如何能促進全科醫療服務結果，并提出政策建議。

1 敘事醫學的內涵

敘事醫學最早由麗塔·卡倫(Rita Charon)提出，是指“行醫過程中具備敘事能力，能識別、解釋并能為他人困境打動并付出行動[11]。有4個核心要素：共情、反思和專業以及信任[12]。具體而言，強調醫生能解讀并識別病人的反應，與之共情，促使患者全情傾訴，醫生才能給病患提供有效的照護；而醫生要會反思才能夠真正識別并且正確解讀病人的反應，更好地理解病人、疾病和自身，也促進自己更好地面對病人[12]，達成更好的醫患溝通，獲取必要信息進行更準確的診斷[13]，使臨床協作成功[14]。信任則體現了醫生與社會的關系。醫療體系由于“看病難、看病貴”等原因其可信度被公眾質疑，盡管醫療體系的問題必須從外部入手解決，但系統性的探討意義、價值觀、勇氣的敘事對話則能滿足公眾的需求，從而去提升公眾對醫生與醫療體系的信任[12]。

關注(Attention)、再現(Representation)、連接(Affiliation)則是敘事醫學實踐的3個主要成分[15]。所謂關注，在臨床醫學中，是一種敘事狀態，是指醫生要十分留心、敏銳觀察，不停調整去捕捉到病人通過言語、沉默和生理狀態所傳達的信息[15]。所謂再現，是指通過反思性寫作的敘事去呈現疾病經歷，主要目的是讓敘事主體和讀者跨越疾病帶來的疏離，共成一體[15]。病人可進行患病敘事，醫生可書寫平行病歷。關注和再現是為了實現最終目標——醫患之間真正的緊密連接，它讓醫護人員在臨床中進行反思，也理解病人的痛苦和痛苦的意義，讓病患能認識過去的自我，擔起臨床上的無力感，面對和思考有限的生命[15]。

2 全科醫療在我國的任務、質量現狀與質量提升概念框架

綱要[1]不僅提出了全民健康的目的，更明確了全科醫學可達成的具體任務，旨在落實預防為主，推行健康生活方式，減少疾病發生，強化早診斷、早治療、早康復，并突出了對重點人群如老年人等的健康問題的解決，重視對于慢性病的綜合防控和健康管理，這才能達成覆蓋全人群、全周期的公平可及、系統連續、乃人民所需、有質量且可負擔的健康服務。

Li等[2]利用歐洲基層醫療監測體系(European Primary Care Monitoring System，EPCMS)評估框架分析了我國的全科醫療質量現狀。這一框架建構了全科醫療服務體系的結構與過程維度，認為它們共同促進全科醫療服務的結果：質量、效率和平等[2]。本文重點關注過程中的照護質量。從結果上來看，中國在慢性病(高血壓和糖尿病)管理中有很大的缺漏[2，3]。調查研究表明，知道自己患有高血壓的病人比例極低，占三到五成，且控制率十分低(約10%～15%)，說明了篩查和治療并沒有銜接上，以至于高血壓住院率居高不下，遠高于經合組織(OECD)成員國家的水平，既導致了健康結果不佳又造成了巨大經濟損失；糖尿病也存在同樣的問題，明確個人疾病診斷和接受治療的人群比例極低，分別為37% 和32%[2]。從行醫過程來看，全科醫療服務機構的診斷過程和效果的質量據評估都很低，開處方行為也存在漏洞。鄉村醫生在一項匿名標準化病人的研究中只問過18%的問診推薦問題，進行了15%的推薦檢查，并且疾病的正確診出率只有26%[16]；其次，在開處方行為中發現8%的經處方藥并非指南推薦，且醫生更喜歡開高價藥，而非更有效的便宜藥，前者可造成病情治愈緩慢或者反復發作甚至惡化，后者則成為醫療支出上漲的一個原因。這樣的質量從結構上來分析，跟從業人員的發展、薪酬體制、支付體制、醫療服務的協調等有很大關系，而從全科醫療體系的過程來看，還體現出的連續性的不足[2]。

全科醫療最普遍應用的模式是以病人為中心的照護(Patient-centered Care，PCC)，Santana針對PCC在Donabedian Model的基礎上提出了全科醫療質量提升模型，分為3個部分：結構、過程和結果[17]，這與上述分析質量現狀的概念框架是一致的。結構作為全科醫療實行的情境，主要指組織層面的醫療體系，會對過程和服務結果產生影響。本文主要關注過程和結果，過程和結果一起體現的是醫療照護質量。過程從醫療服務提供者層面入手，互動主體是病人，分為4個模塊：培養溝通、提供尊重病人且富有同情心的照護、讓病人參與到醫療中照護管理和照護整合[17]，再具體一點，醫生要積極傾聽病人，并對他們的偏好、需求、價值觀給予恰當及時的回應，與病人共享信息，共做決策，并且提供必要的溝通和信息幫助以求醫療照護連續，而這正與敘事醫學的實踐一脈相承不謀而合；結果指照護的可及性和病人對醫療服務結果的報告。

3 敘事醫學助力全科醫療服務效果提升探析

我國正面臨不斷增長的慢性病負擔和上漲的醫療費用兩大負擔，且全科醫療目前診斷及處方行為不佳、連續性不足，一定程度上致使了這些后果。在向生物-心理-社會醫學模式的轉變中，全科醫學更加關注環境的作用，其認為疾病是在敘事和解讀中體現出來，因個體認識和評估而不同[4]；以病人為中心的照護(PCC)作為全科醫學中最普遍接受的模式就包含了探索疾病和疾病體驗，理解病人和所處的情境、理解疾病的生物心理信息等[18]，這恰恰與敘事醫學的理念是相契合的，敘事醫學也強調疾病在個體敘述中的主體存在性[4]。敘事醫學主張醫生對病人進行共情、反思并與之建立親密連接，可以促進全科醫療服務的連續性；敘事醫學作為一種效評估和干預的手段[19]，可以促進診斷、減緩復發率、降低治療負擔。以此來達成早診斷、早治療、早康復的目標，切實減少慢性病和醫療費用上漲對個體和社會的負擔。

3.1 敘事醫學促進全科醫療服務的關系連續性

敘事醫學體現并能促進全科醫學的核心功能特征之連續性。連續性既是特征，也是結果之一。全科醫學為患者提供全過程、全周期的照護，是一種契約式的長期醫療服務。病人與自己的全科醫生建立穩定、持續的連續性關系，是全科醫療區別于?？漆t療的一個十分重要的特征，在基礎保健概念中居于核心地位[20]。連續性本身包含3個維度：關系連續性、信息連續性和管理連續性[21]，其中基礎保健關注的是關系連續性，也就是醫患之間人際關系的時間長度、關系強度和關系深度，強調醫生與病人之間“一對一”穩定持續的關系，對病人的全方位了解、對病人的持續照護的責任感以及病人對醫生專屬擁有感和信任[22，23]。敘事醫學無縫契合了這些理念。醫生通過敘事進行的敏銳關注可助捕捉關于病人的更多信息，通過反思性敘事的再現行為去感同身受地理解病人所思所想，與病人共情、與病人建立親密的情感連接過程中同樣也收獲了病人的信任；醫護人員情感上的投入則激發更強的責任感。

3.2 敘事醫學有助于全科醫學診斷

敘事醫學可以促進全科醫學中的診斷，主要因為其可以促進個體化信息獲取。首先，醫生對于指南推薦問題和檢查的執行比率較低，一方面其所受的培訓有差異，另一方面，對于個體的信息獲取不足使醫生不能進一步完全遵循指南推薦的問題或者檢查。其次，臨床上很大一部分診斷是概率性的診斷，即在參照臨床指標參考范圍和疾病狀況，根據統計概率做出的判斷[24]。既然是統計判斷，那么就有棄真和納偽發生的可能，一旦犯了這兩類錯誤，對于患者來說就是徹底的誤診，從而導致臨床干預出現不可避免的錯誤。事實上，誤診率在幾十年間幾乎沒有什么變化，而且實驗室檢查的假陰性和假陽性率反而還上升，即便引入了新的診斷輔助手段，如核磁共振、計算機斷層掃描、超聲檢查等也沒能降低誤診率；反之，患者病史和體格檢查能使診斷正確率達到75%[25]。在這兩種情況下，尋求疾病背后千絲萬縷的真相就能借助敘事醫學這樣的工具。敘事醫學達成倚靠醫生的敘事能力，信息的獲取也始于溝通。具備優秀敘事能力的醫生在對病人的疾病敘事給予真正的興趣和傾聽的意愿后，能真正關注病人，讀取病人的想法、擔憂、期望、情緒和反應，捕捉暗示、觀察身體語言、尋找疾病與敘事以及各自生活中的關系等等[18]，根據病人其他的信息進一步進行詢問或者進行檢查，最終查明病因。比如敘事醫學在高血壓的管理中就能起到很大作用。高血壓是一種常見的慢性病，病因和發病機制很復雜，但精神緊張、情緒壓抑、心理矛盾等因素可以導致高血壓病的病理過程已受到國內外學者公認。在這樣的診斷中，醫生只關注病人軀體癥狀或者遺傳因素，是遠遠不夠的，此時醫生如果能夠有效地傾聽病人的疾病敘事，關注病人話語背后的信息和其經歷，能夠有助于醫生問對的問題，做有效的檢查，甚至有可能直接找到導致其發病或者癥狀加重的心理社會因素。換句話說，醫生對疾病故事發生、發展的識別、理解、解釋和共情是對患者病史的拓展，這為發掘心理、社會因素對患者疾病的影響做出更準確的診斷提供更好的契機。

3.3 敘事醫學有助于減少疾病復發

減少疾病復發對于健康結果改善以及醫療費用減少是十分有效的。研究表明，依從性是減少疾病復發的保護因素[26，27]。所謂依從性，一般指患者遵從醫囑的一種客觀應答程度，主要表現為用藥、生活方式等方面與醫囑的符合程度[28]。通常情況下，患者的不依從會直接影響其治療效果，尤其是慢性病的治療[29]，可導致治療無效、復發或惡化。依從性是病人和醫生之間互動的結果，是醫患關系的外在表現形式，良好的依從性體現了病人對醫生的絕對信任和服從，是醫患關系融洽的信號燈[28]。導致依從性不佳的原因有許多，如患者對醫療知識認識不夠、對治療方案不滿意、經濟條件欠缺、缺乏家庭和社會支持，而對病情的樂觀估計或者對醫生的不信任則是最主要的原因，這二者以及患者對醫療知識的有限認識及對治療方案的不滿意其實都反映了患者與醫生之間缺乏充分的交流[28]。敘事醫學作為一個患者與醫生之間共情、反思、專業和信任的關系模型，敘事實踐活動之關注、再現層層遞進，最終的一個目的就是建立醫患之間真正的連接。通過警覺地傾聽、關注去了解患者和他們的境遇及困境，以期達到更好的溝通效果；對患者的關注和在乎會喚起患者對醫生的信任；而了解疾病敘事背后的心理、社會因素也促進更好的診斷，正確的診斷及量身定制的干預方案帶來的良好的治療效果同樣會促進患者對醫生的信任，而信任可以促進患者堅持治療方案。已有研究證明了敘事醫學能促使醫生能在更加了解病人的情況更有效的進行溝通[30]，提高病人對健康促進建議的接受度[31]，并且能提高依從性或者保持高依從率[32]。溝通越良好，也就越容易達成共識；病患越信任醫生，就越有可能全面遵照醫生醫囑，也即依從性提高，從而降低或延緩疾病復發。

3.4 敘事醫學有助于減輕患者治療負擔

治療負擔是指患者為了照護個人健康所做的工作以及其對患者身體機能和整體狀態的影響[33]。而隨著負擔累積，一些病人則無力應對，即無法在獲取照護的需求和個人能力間保持不平衡，病人可能就會中斷醫療，進而可能出現較差的臨床后果；照護人壓力增加；醫療服務的需求和成本不斷上升[33]。現代人主要受非傳染性慢性疾病影響，慢性病成為威脅人類健康、降低生活質量的主要疾病，對人類健康和社會危害十分嚴重，但慢性病難以根治，通常需要反復治療和長期自我管理延緩病情進展，花費大量時間精力[34]。因此在這樣的背景下，減輕治療負擔不僅僅有臨床價值，更有社會意義。

Eton[33]構建了全科醫學中的治療負擔認知框架，包含3個大主題：病人為了照顧自己健康必須做的工作；促進個人照護的聚焦于解決問題的策略；加重感受到的負擔的因素。鄭琛[35]根據前人研究將治療負擔總結為經濟負擔、藥物負擔、時間負擔、獲得健康照護負擔以及心理負擔。慢性病患者通常有著巨大的藥物負擔和時間負擔甚至經濟負擔，一項研究發現，若患者患有3種慢性病，則每天要服用6～13種不同的藥物，每月為看病奔波1.2～5.9次，平均花費49.6～71.0 h進行與健康相關的活動[35]。敘事醫學干預實際上是在現有臨床證據的基礎上，通過了解病患經歷、偏好，也即獲得更多的個體化信息，從而仔細分析需求，減少不必要的檢查和治療[34]，從而給患者減輕時間負擔、藥物負擔以及經濟負擔。此外，通過提高依從性進而減少復發次數，也會減輕患者的經濟負擔以及獲取健康照護負擔。與此同時，敘事醫學還能緩解患者的心理負擔。因為敘事醫學能滿足病人強烈的敘事需求，回顧積極和消極情緒，進行反思[36]，或者控制已有情緒，改變應對疾病的情緒狀態和能力[37]；同時它還能作為一種情緒干預手段，讓患者進行移情，表達出隱藏的情緒，去消化并激活情感修復[38]。

綜上所述，敘事醫學可以提高全科醫療的連續性，使其更好的承擔起基礎醫療的任務；可以促進診斷、減少復發，從而改善慢性非傳染病的管理，即提高慢性病的診出率、提高治療效果和健康結果，同時也降低了患者的個人的治療負擔和社會的經濟負擔。

4 政策建議

敘事醫學和全科醫學對于心理、社會、環境的因素的共同關注成為了二者結合的基礎。而最核心的理念在于二者都強調疾病在個體的敘事中展現了其主體性，關注背后的心理、社會信息，而敘事醫學則提供了一種更為具體的方法和手段，能促進全科醫療的服務結果。但現狀是，實踐敘事醫學甚至是知道敘事醫學的臨床工作者數量極少[39]，遑論敘事醫學在全科醫學中的系統應用。敘事醫學能促進全科醫療服務結果的邏輯在于它能促使醫生和病人去溝通和建立親密的連接，提高了關連續性，有助于全科醫療更好的執行其區別于?？漆t療的角色；與此同時，能通過促進個體化信息獲取從而促進診斷以及減少病人的治療負擔；促進溝通、信任進而提高依從性從而減少復發。本文認為，要達到上述服務效果的提升，推動敘事醫學在全科醫療過程中落實，要從制度的3個方面進行改善。

4.1 建立一對一長期契約服務的制度

關系連續性是全科醫療特征功能的核心機制[40]，敘事醫學作為一種能促進醫患溝通的模型能提高全科醫療中的關系連續性，要保障全科醫療的這種特殊功能，需要提供全科醫療服務的機構具備相應的組織制度特征[41]，也就說要保證長期醫患一對一長期契約關系的制度。具體來講，可以建立首診負責制，但同時病人還應當有權利選擇自己的全科醫生，因為穩定的關系離不開信任，病人選擇自己喜歡和信任的醫生有助于關系連續性的達成。

4.2 建立全科醫生的敘事醫學能力的培訓體系

不論是個體化信息的獲取還是良好溝通與信任都與醫生本人的敘事醫學能力息息相關。但如上文所述，敘事醫學的實踐者甚至是知道敘事醫學的臨床工作者數量極少[39]，因此建立對全科醫生的敘事能力的培訓體系迫在眉睫。針對在崗的全科醫生而言，需要在醫療機構建立培訓體系，而這也需要上層的衛生主管當局自上而下推動，將培訓體系納入到人才培養和評估的要求中，并配套激勵機制。其次，培訓體系建立需要跟大學和科研機構進行聯動，一部分敘事醫學的培訓師資需要借助相關大學和科研機構提供，相關的研究者和教師提供培訓方案設計和教學實踐。第二，針對未來的全科醫生，需要在高等教育階段就將培養敘事醫學能力的相關課程納入人才培養方案。就培訓本身而言，國外的敘事醫學課程形成了較為成熟的模式，“細讀、反思和討論回應”三部曲貫穿始終，而培訓后可以通過調查、觀察、前測/后測以及焦點小組對干預結果進行評價[42]。

4.3 引入行醫過程中敘事醫學實踐的評價，進一步完善評價體系

敘事醫學無論是對于促進診斷、減輕治療負擔還是減少復發都極大程度都倚賴于行醫過程中的個體化信息獲取或者對溝通、信任的提升，因此僅僅對于結果的評價是不夠的，還需要加入對行醫過程中敘事醫學實踐的評價。首先，就過程而言，增加對醫生在行醫過程中對病人疾病敘事的主體性分析評價。目前平行病歷作為一種常見的實踐，以一般語言記錄醫療過程，既呈現患者的疾病表現和感受，也可記錄醫生所思所想[43]，可以作為支撐材料。但目前的平行病歷并無統一規范，不同的平行病歷主題和內容各不相同，表達出的主題有醫生和自己、醫生與疾病和醫生與他人之間的關系等[44]。那么在評價時需要確保平行病歷中包含患者在心理、社會、環境各個方面的個體化信息都采集到，并且分析個體化信息如何作為診斷與治療方案的依據。平行病歷書寫還應當保證包括針對醫患互動的反思性寫作，目的是促進醫生對患者的共情，從而促進溝通和信任[8]。第二，建立病人詳細反饋機制，實現結果評價與過程評價的聯動。調查病人對行醫過程的評價，詢問醫生是否在行醫過程中采集了具體的心理、社會和環境因素信息；調查病人對與醫生溝通的效果和信任程度，定期調查進行動態監控。

通過推動敘事醫學在全科醫療過程中的落實，促進早診斷、早治療、少復發，緩解社會承擔的日益加重慢性病負擔，減少醫療開支，減少個人、醫療體系與社會的醫療負擔，早日實現健康中國戰略目標。