替格瑞洛劑量選擇對AMI患者PCI術后再缺血患者TIMI分級的影響

杜發強，杜亞楠，莫勝建

（周口市人民醫院 心血管內科，河南 周口 466000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）是心血管內科常見的一種疾病，是由冠狀動脈突發缺血、缺氧導致心肌急性壞死引起，常伴有心力衰竭、心律失常等嚴重并發癥，近年來，AMI 發病率呈逐年上升趨勢，嚴重危及患者生命［1］。目前，治療AMI 的主要手段為行經皮冠狀動脈介入（PCI）手術，但臨床發現，PCI 術后患者血管內皮出現缺損，血液凝聚反應加重，可再次發生心肌缺血事件［2］。臨床常應用雙聯抗（阿司匹林聯合氯吡格雷）預防患者PCI 術后再缺血事件的發生，但部分患者存在氯吡格雷抵抗現象，治療效果個體差異明顯，且起效較慢［3］。因此，尋找一種更高效的抗血小板聚集治療方案尤為重要。替格瑞洛經PLATO 研究及多項亞組研究驗證，療效較氯吡格雷更加顯著，可代替氯吡格雷治療血管血栓，已被國內外推薦為一線抗血小板藥物，但對于最佳劑量選擇仍存在較多說法［4］。基于此，本研究選取周口市人民醫院收治的92 例行PCI 術AMI 患者，旨在研究替格瑞洛劑量選擇對TIMI 分級的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經倫理委員會審核批準，前瞻性將周口市人民醫院2020 年4 月至2021 年4 月收治的92 例行PCI 術的AMI 患者，采用隨機信封法分為研究組（n=46）、參照組（n=46）。兩組患者均知情本研究，并自愿簽署知情同意書。參照組男20 例，女26 例；年齡48～75 歲，平均（62.77±4.84）歲；發病至入院時長1～6 h，平均（3.86±0.75）h；體質量指數24～32 kg/m2，平均（27.16±1.12）kg/m2；Killip 心功能分級：Ⅰ級34 例，≥Ⅱ級12 例。研究組男22 例，女24 例；年齡47～76 歲，平均（63.25±4.63）歲；發病至入院時長1～6 h，平均（3.92±0.80）h；體質量指數23～33 kg/m2，平均（26.95±1.08）kg/m2；Killip 心功能分級：Ⅰ級32 例，≥Ⅱ級14 例。兩組患者體質量指數、年齡、發病至入院時長等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 選取標準

1.2.1 納入標準 ①發病至入院時長不超過6 h；②入院前未接受其他抗血小板藥物治療；③均為首次發作AMI；④符合AMI 診斷標準［5］；⑤伴有缺血性胸痛癥狀；⑥心電圖檢查有ST-T 動態演變或伴異常Q 波；⑦血清檢查心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、肌紅蛋白（CK-MB）異常升高。

1.2.2 排除標準 ①合并其他心臟疾病，如病毒性心肌炎、先天性心臟病等；②早期死亡患者；③精神異常患者；④對本研究藥物過敏或不耐受患者；⑤合并嚴重肺、肝、腎等重要臟器功能不全患者；⑥患惡性腫瘤患者；⑦合并敗血癥、毒血癥、膿血癥等血液疾病。

1.3 方法

入院后，兩組均給予阿司匹林（生產企業：Bayer S.p.A.；國藥準字HJ20 160685；規格：100 mg）治療，口服，300 mg/次，30 min 后即行PCI 手術。

1.3.1 參照組 手術前，加用常規劑量替格瑞洛（生產企業：深圳信立泰藥業；國藥準字H20 183320；規格：90 mg），口服，90 mg/次。術后給予阿司匹林+替格瑞洛，阿司匹林用法用量：100 mg/次，1 次/d；替格瑞洛用法用量：90 mg/次，2 次/d。

1.3.2 研究組 手術前，加用負荷劑量替格瑞洛，口服，180 mg/次，術后給予阿司匹林+替格瑞洛，與參照組保持一致。兩組均連續治療7 d，期間給予患者吸氧、心電監護，實時監測患者血壓，叮囑患者低鹽、低脂、少量多餐。

1.4 觀察指標

①應用造影法檢測兩組治療7 d 后TIMI 分級情況，共4 級。0 級：遠端血管無造影劑填充，提示遠端血管無血流灌注，血管可能已完全閉塞；1 級：血管狹窄部位有造影劑，但造影劑在血管遠端僅有部分顯影，提示遠端血管血流灌注較少，血管接近閉塞；2 級：造影劑能填充血管，血管可顯影，但顯影速度與正常血管相比較慢，提示動脈血管存在狹窄或病變；3 級：造影劑能完全、快速填充血管，將血管形態完全顯現，提示為正常血流狀態。

②采用邁瑞DC-38 型彩色多普勒超聲診斷儀（武漢盛世達醫療設備有限公司）分別監測兩組術前、治療7 d 后冠脈血流情況，包括左前降支收縮期血流峰值（SPV）、冠脈血流儲備（CFVR）、左前降支舒張期血流峰值（DPV）。

③分別于兩組術前、治療7 d 后抽取患者肘靜脈血8 mL，取出2.5 mL 應用心肌酶譜檢測儀檢測心肌酶指標［心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、肌紅蛋白（CK-MB）、α-羥酸脫氫酶（HBDH）、乳酸脫氫酶（LDH）］。

④取出2.5 mL 靜脈血，3 500 r/min 離心15 min，取上層清液，酶聯免疫吸附法檢測兩組術前、治療7 d 后白介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）、C 反應蛋白（CRP）。

⑤應用③中余下3 mL 靜脈血用免疫比濁法分別檢測術前、治療7 d 后血小板參數，包括血小板計數（PLT）、血小板聚集率（PAR）、平均血小板體積（MPV）。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差（）表示，用t檢驗；計數資料百分率（%）表示，用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者TIMI 分級比較

治療7 d 后，兩組患者TIMI 分級均≥2 級，且研究組TIMI 血流分級優于參照組，差異有統計學意義（Z=7.015,P=0.008）。見表1。

表1 兩組患者TIMI 分級比較 ［n=46,n(%)］

2.2 兩組患者冠脈血流比較

組內比較：治療7 d 后，兩組DPV、CFVR、SPV 水平高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）；組間比較：治療7 d 后，研究組DPV、CFVR、SPV 水平高于參照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者冠脈血流比較（n=46,）

表2 兩組患者冠脈血流比較（n=46,）

2.3 兩組患者心肌酶指標比較

組內比較：治療7 d 后，兩組cTnⅠ、CKMB、HBDH、LDH 水平低于術前，差異有統計學意義（P<0.05）；組間比較：治療7 d 后，研究組cTnⅠ、CK-MB、HBDH、LDH 水平低于參照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者心肌酶指標比較（n=46,,u/L）

表3 兩組患者心肌酶指標比較（n=46,,u/L）

2.4 兩組患者血小板參數比較

組內比較：治療7 d 后，兩組PLT、PAR、MPV 水平低于術前，差異有統計學意義（P<0.05）；組間比較：治療7 d 后，研究組PLT、PAR、MPV 水平低于參照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者血小板參數比較（n=46,）

表4 兩組患者血小板參數比較（n=46,）

2.5 兩組患者血清炎性因子

組內比較：治療7 d 后，兩組IL-6、PCT、CRP 水平低于術前，差異有統計學意義（P<0.05）；組間比較：治療7 d 后，研究組IL-6、PCT、CRP 水平低于參照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者血清炎性因子比較（n=46,）

表5 兩組患者血清炎性因子比較（n=46,）

3 討論

AMI 高發于我國中老年人群，目前，PCI 是治療AMI 的最直接有效的手段，通過疏通患者狹窄段冠狀動脈，改善心肌血流灌注。但臨床發現手術后，患者機體凝血功能會出現反跳現象，從而可能造成疏通血管遠端再閉塞［6-7］。因此，在AMI患者圍術期進行抗血小板治療具有重要意義。

阿司匹林、氯吡格雷是臨床常用的抗血小板凝集藥物，但研究發現，約有20%～40%的患者體內CYP2C19基因發生突變，此類患者對氯吡格雷敏感性降低甚至無應答，氯吡格雷抗血小板聚集作用減弱，可能會增加支架內血栓事件風險，從而造成嚴重不良后果［8-9］。替格瑞洛是一類新型抗血小板藥物，可代替氯吡格雷預防PCI 術后支架內血栓，其作用機制為通過阻斷血小板P2Y12 受體，抑制ADP 介導的血小板活化，且具有可逆性，半衰期較短，不經過肝臟代謝，可迅速改善血小板功能，治療效果已得到廣泛認可［10-11］。但對于最佳治療劑量爭議較大，此次研究，旨在研究替格瑞洛劑量選擇對PCI 術后AMI 患者的影響。AMI 最常發生于左前降支，CFVR 可客觀反映冠脈循環能力，與血管通度呈正相關；DPV、SPV 分別為左前降支舒張期、收縮期血流速度，與冠狀動脈管徑呈負相關［12-13］。本研究結果顯示，治療7 d后，研究組TIMI 血流分級優于參照組，DPV、CFVR、SPV 水平高于參照組，提示負荷劑量替格瑞洛改善血流灌注及冠脈血流效果較常規劑量顯著。原因分析為負荷劑量替格瑞洛抗血小板凝集更有效，降低支架內血栓發生率。支架內血栓及AMI 均可造成心肌缺血性性損傷，心肌缺損會釋放出多種酶，本研究顯示，研究組cTnⅠ、PAR、CK-MB、HBDH、PLT、MPV、LDH 水平低于參照組，說明負荷劑量替格瑞洛抗血小板凝集效果確切，可有效改善冠脈血栓，確保梗死段良好血運。

PCI 術后，血管內皮損傷導致機體內氧自由基增多，缺血局部氧化應激反應加劇，刺激炎癥反應加重，從而會造成AMI 局部再缺血。研究表明，替格瑞洛可阻礙機體合成炎性介質，具有一定抗感染作用，進而削弱支架內血栓形成能力，促進血流灌注［14-15］。本次研究結果顯示，治療7 d 后，研究組IL-6、PCT、CRP 水平低于參照組，提示給予AMI 患者負荷劑量替格瑞洛可同時有效減輕機體炎癥反應。

綜上所述，替格瑞洛負荷劑量可有效改善閉塞血管再灌注，抗血小板凝集效果確切，能保護心肌細胞，改善心功能。