兩種放療方案對局部晚期鼻咽癌療效及安全性的影響

胡丹，馬天斌，陳志杰，劉偉通，林燕彬，張漢雄，黎榮光

（梅州市人民醫院1.頭頸放療一科；2.放射治療室，廣東 梅州 514031）

鼻咽部所具有的特殊解剖結構及鼻咽癌的放射敏感性使得放射治療成為局部晚期鼻咽癌首選治療手段［1］；而隨著同步放化療方案在臨床的普及應用，局部晚期鼻咽癌5 年生存率已達80%以上，但由此產生的多種放療不良反應亦嚴重影響患者生活質量［2］。近年來隨著放射生物學及影像學發展，多種新型放療技術開始被廣泛應用于局部晚期鼻咽癌治療，如三維適形放療、常規調強放療及容積旋轉調強放療等，其中常規調強放療可提高靶區放射劑量、改善局部控制率及降低并發癥發生風險；但常規調強放療亦存在單次照射時間過長、正常組織受照射量大等問題［3］。而容積旋轉調強放療基于圖像引導完成治療，計劃制定和定位更為準確治療，并能夠快速完成各照射野強度調整，達到優化劑量分布的目的［4］。基于以上證據，本文回顧性分析局部晚期鼻咽癌患者共132 例臨床資料，旨在探討常規調強放療和容積旋轉調強放療方案對局部晚期鼻咽癌療效及安全性的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月至2021 年12 月梅州市人民醫院接受治療局部晚期鼻咽癌患者共132例臨床資料，其中62 例接受常規調強放療方案治療（對照組），另70 例接受容積旋轉調強放療方案治療（試驗組）。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經病理組織學檢查確診鼻咽癌；②美國腫瘤研究聯合委員會（AJCC）分期Ⅲ～ⅣA期；③年齡≥18 歲；④卡氏功能狀態評分（KPS）≥70 分。排除標準：①復發或者轉移鼻咽癌病例；②有放化療禁忌；③臨床資料欠完善。

1.3 治療方法

自然仰臥體位下，以頭頸肩一體熱塑面罩固定頭頸部。定位完成后行CT 掃描，掃描范圍自頭頂皮膚開始向下掃描至氣管分叉水平，掃描層厚3 mm。參考ICRU 50/62 號報告標準進行靶區勾畫，根據電子鼻咽喉鏡、鼻咽+頸部增強磁共振等檢查資料將鼻咽部腫瘤和區域轉移淋巴結分別確定為GTVnx 和GTVnd，外擴3 mm 確定為PGTVnx和PGTVnd；危及器官主要包括腦干、脊髓、視神經、視交叉及顳頜關節等。PGTVnx 和PGTVnd 處方劑量為70～74 Gy/30～33 F，應覆蓋≥99% 靶體積，且>110%處方劑量體積<20%。

對照組采用常規調強放療，根據RTOG 標準選擇9 野等中心照射。試驗組采用容積旋轉調強放療。根據選擇雙弧旋轉治療，順時針旋轉初始角度、停止角度、機頭角及床角分別為181°，180°、0°、0°；逆時針初始角度180°，停止角度181°，機頭角與床角相同。兩組在放療期間均同步給予鉑類為基礎的化療，每3 周一個周期。

1.4 觀察指標

①近期療效評價參考RECIST V1.1 標準，包括完全緩解、部分緩解、病情穩定及病情進展4級，客觀緩解=完全緩解+部分緩解，評估手段主要是鼻咽+頸部增強磁共振，于放療結束時評估［5］。②記錄視神經、視交叉、內耳、腦干和脊髓危及器官最大/平均劑量。③不良反應評估參考CTCAE V4.0（common terminology criteria for adverse events,version4.0）［5］，包括口腔黏膜炎、急性腮腺損傷、聽力損傷、放射性皮炎及消化系統反應。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組近期療效比較

兩組客觀緩解率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組近期療效比較

2.2 兩組危及器官最大劑量和平均劑量比較

兩組視神經及視交叉危及器官最大/平均劑量比較，差異無統計學意義（P>0.05）；試驗組內耳、腦干和脊髓危及器官最大/平均劑量均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組危及器官最大劑量和平均劑量比較（,Gy）

表3 兩組危及器官最大劑量和平均劑量比較（,Gy）

注：?與對照組比較，P<0.05。

2.3 兩組放療后不良反應發生情況比較

試驗組急性腮腺損傷和聽力損傷發生的嚴重程度均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組其他不良反應發生程度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組放療后不良反應發生情況比較［n(%)］

3 討論

鼻咽癌患者放療相關不良反應如放射性腮腺損傷等是影響放療后生活質量的重要因素［6］，如何有效降低放療相關不良反應及改善整體生活質量已成為放療醫生需要關注的熱點問題。容積旋轉調強放療是在常規調強放療技術基礎上優化形成的新型放射治療技術，其在治療過程中可實現機架動態旋轉，通過調節旋轉改變劑量率，從而實施高度適形調強治療，使正常組織遠離加速器散射，最大限度降低醫源性損傷。此外，容積旋轉調強放療具有更優的靶區適形性及均勻性，可獲得與常規調強放療相似或更優劑量分布，這對于提高放療效果及安全性具有重要意義［7］。

有報道顯示，局部晚期鼻咽癌患者采用容積旋轉調強放療較普通調強放療可有效降低周圍重要器官受照劑量［8］。而本次研究結果中，兩組視神經、視交叉危及器官最大/平均劑量比較差異無統計學意義（P>0.05）；試驗組內耳、腦干和脊髓危及器官最大/平均劑量均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），這進一步支持以上觀點，即容積旋轉調強放療用于局部晚期鼻咽癌放療具有明顯輻射劑量學優勢。

局部晚期鼻咽癌患者通過同步放化療已可獲得較為滿意的疾病控制效果及遠期生存，故對于減輕不良反應及改善整體生活質量方面需求更為迫切。目前三維適形及調強放療發展的普及已在一定程度上降低危及器官輻射發生風險［9］，本次研究納入患者放療后急性不良反應多為Ⅰ～Ⅱ級。放射性腮腺損傷可破壞腮腺正常分泌功能，導致以口干為代表多種癥狀，而以往報道提示，容積旋轉調強放療能夠滿足臨床治療要求靶區劑量條件下，降低腮腺等周圍危及器官輻射劑量，具有良好腮腺保護作用［10］，而本次研究結果亦支持這一觀點。需要注意的是，接受容積旋轉調強放療后局部晚期鼻咽癌患者仍可見較高急性放射性腮腺損傷發生率，完全避免這一不良反應目前仍不現實。

鼻咽癌放療時內耳結構多處于高劑量輻射范圍內，故治療后患者往往出現程度不一聽力損傷；而同步化療中鉑類藥物應用亦可加重耳毒性［11］。有報道提示接受同步放化療治療后鼻咽癌患者神經性耳聾發生率接近30%，而容積旋轉調強放療已被證實能夠減少內耳輻射劑量，具有一定聽力保護優勢［12］，與本次研究結果基本一致。但本研究未觀察到容積旋轉調強放療在預防口腔黏膜炎、放射性皮炎及消化道反應方面優勢，這可能與口腔、咽喉部黏膜炎癥及消化道反應閾值較低有關。此外在療效方面兩組客觀緩解率比較差異無統計學意義，亦與既往報道相符［13］；盡管容積旋轉調強放療相較于常規調強放療具有劑量學優勢，但僅有助于降低不良反應發生風險，而無法進一步增加臨床獲益。

綜上所述，相較于常規調強放療方案，容積旋轉調強放療方案治療局部晚期鼻咽癌具有明顯劑量學優勢，能夠有效降低放療后不良反應發生風險，且整體療效接近。