巨大翼狀胬肉切除結合角膜緣干細胞移植術后干性羊膜覆蓋對巨大翼狀胬肉患者的影響

張素素

（東莞愛爾眼科醫院 眼表角膜病科，廣東 東莞 523015）

翼狀胬肉是臨床上常見的眼科疾病，主要是由于球結膜在瞼裂區肥厚、球結膜下增殖的纖維血管組織以三角形增生的形式越過角膜緣侵入到角膜，部分患者可伴有不同程度的炎癥細胞浸潤，其形狀與昆蟲的翅膀形狀相同，若越過角膜緣向角膜緣侵入5 mm 以上將瞳孔遮蓋時，稱之為巨大翼狀胬肉［1-2］。巨大翼狀胬肉既會對美觀造成影響，也會導致角膜散光以及遮擋瞳孔區，進而引起視力的下降［2］。巨大翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植為治療巨大翼狀胬肉的主要方法，可及時將翼狀胬肉組織切除，恢復角膜透明性，避免翼狀胬肉的復發，但是巨大翼狀胬肉切除術不僅需要切除胬肉組織，還需要注意角膜瘢痕的修復以及眼表功能的重建，改善患者視力以及眼表環境。為了能夠快速修復角膜上皮細胞［3］，本研究采用巨大翼狀胬肉切除結合角膜緣干細胞移植術后干性羊膜覆蓋，取得了顯著療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年1 月至2021 年12 月東莞愛爾眼科醫院50 例巨大翼狀胬肉患者為對象，按隨機數字表法分為觀察組和對照組各25 例。兩組患者基本情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基本情況比較（n=25）

納入標準：翼狀胬肉為初發且處于靜止期；均為單眼發病；侵入角膜邊緣>5 mm 形成對瞳孔的遮擋；簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標準：復發性翼狀胬肉；合并嚴重的急性、亞急性結膜炎，干眼癥，瞼腺炎等眼科疾病；合并嚴重基礎疾病、手術禁忌證；既往眼部外傷史；妊娠和哺乳期婦女。

1.2 治療方法

術前準備：手術前完善視力、眼壓、裂隙燈、角膜地形圖等檢查，術前3 d 給予左氧氟沙星滴眼液［參天制藥株式會社能登工廠（日本），批準文號：國藥準字J20150106，規格：5 mL：24.4 mg］局部滴術眼，4 次/d。

手術治療：兩組患者均給予巨大翼狀胬肉切除結合角膜緣干細胞移植術治療，常規消毒、鋪巾，手術術眼貼膜并使用開瞼器開瞼，采用鹽酸丙美卡因滴眼液［生產廠家：s.a.Alcon-Couvreur n.v.（比利時愛爾康），批準文號：國藥準字HJ20160133，規格：15 mL∶75 mg］對結膜囊進行表面麻醉，間隔5 min 一次，共3 次。0.2%利多卡因注射液（生產廠家：山西晉新雙鶴藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H11022295，規格：5 mL∶0.1 g）由巨大翼狀胬肉頸部位置進針并向體部進行注射，注射劑量為0.3 mL，采用棉簽將麻藥充分擴散以確保局麻效果。由翼狀胬肉頸部平行角膜緣處采用顯微剪將結膜剪開至半月皺襞，對胬肉下方眼球和胬肉體部間粘連以顯微剪進行鈍性分離，內直肌附著處將胬肉組織剪除，通過有齒鑷夾住之后再對胬肉頸部進行鈍性撕除，刮除角鞏膜表面的纖維血管組織，術眼上方角膜緣取面積與鞏膜暴露面積相當的干細胞球結膜植片，鞏膜裸露區的植片擺正位置，角膜緣干細胞與植床角膜緣相對應，上皮面由上展平，植片四個角采用10-0 非吸收線間斷性縫合與淺層鞏膜形成固定，再把各邊植片和結膜進行間斷縫合。觀察組術后采用干性羊膜覆蓋治療，干性羊膜（生產廠家：江西瑞濟生物工程技術有限公司，批準文號：國食藥監械（準）字2010 第3460894 號，規格：10 mm×15 mm）基底層覆蓋創面角膜及部分結膜瓣并與移植的干細胞表面間斷縫合和固定。對照組術后角膜繃帶鏡（生產廠家：山東博士倫福瑞達制藥有限公司，批準文號：國械注進：20153162253，規格：連續佩戴型）治療，將角膜繃帶鏡覆蓋在角結膜的正中。

術后處理：兩組患者術后均給予妥布霉素地塞米松眼膏［生產廠家：s.a.Alcon-Couvreur n.v.，批準文號：HJ20181126，規格：3.5 g］涂眼，使用紗布將眼部遮蓋，術后1 d 拆開紗布并對其眼睛進行檢查，確認結膜植片無異常以及縫線未脫落，同時給予左氧氟沙星滴眼液［參天制藥株式會社能登工廠（日本），參天制藥（中國）有限公司分裝］，批準文號：國藥準字J20150106，規格：5 mL∶24.4 mg）4 次/d 滴7 d，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼每晚1 次共7 d，妥布霉素地塞米松滴眼液（生產廠家：s.a.Alcon-Couvreur n.v.，批準文號：H20150119，規格：5 mL）4 次/d 共7 d 后每周遞減1 滴，4 周后改為1 次/d 持續用3 個月，玻璃酸鈉滴眼液（生產廠家：山東博士倫福瑞達制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20053222，規格：0.4 mL∶1.2 mg）4 次/d，滴眼時間為3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 角膜瘢痕評估 由同一個醫生通過裂隙燈顯微鏡對角膜瘢痕修復情況進行評估，統計并比較兩組患者角膜云翳、角膜斑翳發生率，評估術前及術后3 個月。

1.3.2 眼部相關指標 比較兩組患者眼視力、角膜散光度、角膜地形圖表面不對稱指數，所有評估均由同一個醫生完成，裸眼視力通過標準對數視力表評估，角膜散光度通過角膜地形圖儀評估，角膜屈光狀態通過角膜地形圖表面不對稱指數評估，評估術前及術后3 個月［4］。

1.3.3 視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale,VAS）評分 以VAS［5］評估疼痛程度，0 分表示無痛，10 分為難以忍受劇痛，評估時間術后當天、術后1 d、5 d 及10 d。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組角膜瘢痕評估比較

兩組患者術后角膜瘢痕發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.349,P=0.651）。見表2。

表2 兩組角膜瘢痕評估比較［n=25,n(%)］

2.2 兩組術前及術后眼部相關指標比較

術前兩組患者裸眼視力、角膜散光度、角膜地形圖表不對稱指數比較，差異無統計學意義（P>0.05），術后兩組患者裸眼視力提高，角膜散光度、角膜地形圖表不對稱指數降低，且術后觀察組患者裸眼視力、角膜散光度、角膜地形圖表不對稱指數優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 術前及術后眼部相關指標比較（n=25,）

表3 術前及術后眼部相關指標比較（n=25,）

注：?與術前比較，P<0.05。

2.3 兩組術后當天、術后1 d、5 d 及10 d VAS評分比較

術后當天、術后1 d、5 d 及10 d 兩組患者VAS 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組術后當天、術后1 d、5 d 及10 d VAS 評分比較（n=25,）

表4 兩組術后當天、術后1 d、5 d 及10 d VAS 評分比較（n=25,）

3 討論

翼狀胬肉是臨床眼科的常見病和多發病，主要是因為長期遭受到日光、煙霧等刺激下引起慢性炎癥，導致結膜下纖維結蹄組織增生并侵入角膜緣，造成視覺改變。翼狀胬肉侵入到角膜瞳孔邊緣并將瞳孔遮擋，導致形成巨大翼狀胬肉，既會產生牽拉反應限制眼球運動，也會對視力造成嚴重的影響，因此需通過手術治療以恢復視力［5-6］。既往臨床上主要采用巨大翼狀胬肉切除術聯合角膜緣干細胞移植療效確切，可降低復發率，在臨床上得到了廣泛認可。巨大翼狀胬肉切除術聯合角膜干細胞移植術后會導致炎癥加重、角膜損傷面積增大、刺激癥狀加重等眼表損傷，因此，降低術后對眼部損傷的刺激感，修復術后角膜瘢痕，改善舒適度，提高患者的視覺質量具有重要的意義。

近年來隨著醫療質量關注度的日益上升，臨床上對于生物羊膜、角膜繃帶鏡的研究及應用也在不斷深入，被廣泛應用于眼科疾病的治療中。巨大翼狀胬肉手術患者術后角膜創面較大，極易出現畏光流淚、異物感、疼痛感等不適癥狀。有學者研究表明：巨大翼狀胬肉患者切除結合角膜緣干細胞移植術后采用羊膜覆蓋或者角膜繃帶鏡均可以緩解患者疼痛，抑制炎癥細胞侵入到角膜，使得損傷角膜組織內的神經末梢刺激減少［7-8］，但是哪種方法效果更優卻鮮有報道，本研究結果顯示：兩組患者術后10 d 內VAS 評分均逐漸下降，但是兩組患者VAS 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），說明巨大翼狀胬肉患者切除結合角膜緣干細胞移植術后采用羊膜覆蓋或者角膜繃帶鏡均能緩解患者術后的疼痛，提高舒適度，這主要是由于兩種方法均可以有效地避免眼瞼與眼表之間的接觸摩擦，且能夠避免術中縫線刺激角膜表面，從而達到有效地機械屏障作用。

翼狀胬肉侵入到角膜后，角膜基質被胬肉頭頸部所壓迫，進而造成角膜存在不規則的散光狀態，切除翼狀胬肉后可降低角膜散光度，提高視覺質量，本研究顯示：巨大翼狀胬肉切除結合角膜緣干細胞移植術后采用干性羊膜覆蓋治療的患者裸眼視力顯著提高，散光度數顯著降低。說明對于巨大翼狀胬肉患者切除術和角膜緣干細胞移植術后采用干性羊膜覆蓋可促進患者視力恢復，改善角膜散光狀態，降低瘢痕發生。角膜地形圖表面不對稱指數可準確反映角膜規則程度，本研究顯示：巨大翼狀胬肉切除結合角膜緣干細胞移植術后采用干性羊膜覆蓋治療的患者術后角膜地形圖表面不對稱指數較對照組降低，差異有統計學意義（P<0.05），說明巨大翼狀胬肉切除結合角膜緣干細胞移植術后采用干性羊膜覆蓋可促進角膜創面的愈合恢復，干性羊膜屬于生物復合型膜，與新鮮羊膜形態接近，其結構和眼表上皮基底膜類似，具有較多的生物活性成分，既能夠促進結膜上皮與角膜上皮增長，還能夠對纖維母細胞的活性形成抑制，調節炎性趨化因子表達，降低炎性反應，能夠更好地重建角結膜眼表，使得角膜纖維瘢痕形成降低［9-11］。本研究中兩組患者角膜云翳和角膜斑翳發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），這可能與本研究所納入研究的樣本量較少有關，下一步還需要納入更多樣本量并延長觀察時間，做進一步的深入研究。

筆者總結干性羊膜的優勢：①羊膜基質中含有抑制成纖維細胞增殖及分化成纖維細胞的因子，降低瘢痕的發生率；②羊膜基質還能夠有效清除炎癥因子，減輕炎癥反應，降低血管化發生率；③羊膜基質的本質是膠原膜結構，沒有血管基質，可以將鞏膜瓣和鞏膜創面有效隔開，減少創面纖維組織的粘連、增生，降低纖維瘢痕的發生率。

綜上所述，巨大翼狀胬肉切除結合角膜緣干細胞移植術后干性羊膜覆蓋顯著緩解患者疼痛，改善患者裸眼視力及散光，促進角膜創面的愈合，值的推廣。