行為反向訓練聯合阿立哌唑治療小兒抽動障礙的效果研究

梁琳華，高向轉，余艷琴

（平頂山市第一人民醫院 兒科二病區，河南 平頂山 467000）

抽動障礙為臨床常見的神經精神障礙，以兒童為主要發病群體，具有顯著遺傳性，臨床主要表現為一個或多個部位肌肉抽動或發聲抽動，且抽動具有不自主、反復且快速的特點［1］。小兒抽動障礙的發病機制尚未明確，目前臨床常用以阿立哌唑為代表的藥物治療，而對行為訓練重視程度不高［2-3］。藥物治療需要長期進行，患兒的治療依從性較差，整體效果不盡人意。行為反向訓練在小兒抽動障礙中應用廣泛。基于此，本文探析行為反向訓練與藥物聯合在小兒抽動性障礙中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月至2021 年1 月平頂山市第一人民醫院收治的小兒抽動障礙患兒86 例。納入標準：①符合《精神疾病診斷與統計手冊》第5 版（DSM-5）中關于慢性抽動障礙的診斷標準［4］；②耶魯大體抽動嚴重程度量表（YGTSS）≥25［5］；③臨床資料完整；④患兒家屬簽訂知情同意書。排除標準：①合并心肝腎等重要臟器受損者；②合并腦器質性受損；③合并代謝疾病［6-7］；④合并藥源性不自主運動；⑤具有精神病史。

應用隨機數表法分為A 組（n=43）和B 組（n=43）。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。A 組年齡6.3～15.2 歲，病程0.81～3.52 年；B 組年齡6.0～15.1 歲，病程0.82～3.47 年。見表1。本研究流程符合赫爾辛基宣言且經平頂山市第一人民醫院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較（n=43）

1.2 方法

1.2.1 治療方法 A 組接受阿立哌唑治療。阿立哌唑片（浙江大冢制藥有限公司，國藥準字H20061304）口服，起始劑量2.5 mg/d，連續服用兩周后，調整劑量至5～20 mg/d。B 組在A 組基礎上加用行為反向訓練，具體如下。①意識訓練。醫師要求患兒對運動及發聲抽動等重復性行為進行描述，并在意識清楚狀態下重復此種行為。醫師與患兒以游戲的方式進行互動，醫師對患兒存在的應治療行為即需要予以糾正的行為進行模仿，模仿構成中引導患兒對此類行為予以指出，直至患兒可辨認出應治療行為中的2/3，則進入下一階段。小兒抽動障礙患兒在抽動發生前存在前兆性沖動，此類沖動可包括皮膚瘙癢、身體緊張等。醫師引導患兒記憶此類感覺，從而對應治療行為的前兆行為予以識別，從而實現更好地控制，直至患兒可辨認出前兆性沖動中的2/3，則進入下一階段。②競爭性反應訓練。此訓練的目的是幫助患兒找尋一種特殊性行為來對應治療行為。例如，以清嗓為前兆性行為的抽動障礙患兒在意識到咽部開始發癢時，可通過調節呼吸節奏來消除清嗓，以減少應治療行為的發生。當易出現應治療行為，如上臂抽動時，醫師可告知患兒將手放在雙腿旁側或將雙手較差，以此來抵抗上臂抽動。在進行競爭性反應訓練時，醫師需引導患兒選擇與應治療行為相反的行為作為競爭性行為，不可選擇相近或類似行為，且競爭性行為應為日常可進行行為，不可過于特殊。同時，競爭性行為持續時間應長于1 min，具體時長以抽動欲望消失為準。醫師應強化患兒對于競爭性行為的重視意識，強調競爭性行為的主動性，鼓勵患兒主動地作出競爭性行為，而非被動、簡單地對抽動產生抑制。③社會支持。醫師告知患兒家屬，在患兒作出競爭性行為時，予以鼓勵，可使用患兒喜歡的零食或玩具獎勵患兒，從而激發患兒機體的獎勵機制，提高開啟競爭性行為的主動性。同時鼓勵患兒家屬在患兒還未覺察到應治療行為即將發生時，使用一種較為隱匿的恰當的方式提醒患兒開啟競爭性行為。

1.2.2 評價標準 比較兩組治療前及治療4 周YGTSS 評分、注意力缺陷多動障礙評分量表（ADHD）評分。YGTSS 評分包括五個維度，分別為抽動的數量、頻度、強度、復雜性及干擾，每項評分為0～5 分。抽動障礙所致損害單獨評分后納入總分。分數越高，抽動障礙越嚴重［8］。ADHD評分包括兩個維度，分別為注意力缺陷及多動沖動。分數越高，缺陷及沖動障礙越嚴重。根據患兒治療前后YGTSS 評分變化情況評定治療總有效率。顯效為治療后YGTSS 減分率≥80%，有效為治療后YGTSS 減分率60%～79%，無效為治療后YGTSS 減分率≤59%［9-10］。治療總有效率=［（顯效例數+有效例數）/總例數］×100%。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0 進行數據分析，計數資料采用百分率（%）表示，進行χ2檢驗；計量資料符合正態分布，以均數±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后YGTSS 評分比較

治療前兩組YGTSS 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療4 周后B 組各項YGTSS 評分低于A 組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后YGTSS 評分比較（n=43,,分）

表2 兩組治療前后YGTSS 評分比較（n=43,,分）

注：?與同組治療前比較，P<0.05。

2.2 兩組治療前后ADHD 評分比較

治療前兩組ADHD 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療4 周后B 組各項ADHD 評分低于A 組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后ADHD 評分比較（n=43,,分）

表3 兩組治療前后ADHD 評分比較（n=43,,分）

注：?與同組治療前比較，P<0.05。

2.3 兩組治療總有效率比較

B 組治療總有效率高于A 組，差異有統計學意義（χ2=3.888,P=0.049）。見表4。

表4 兩組治療總有效率比較 ［n=43,n(%)］

3 討論

近年來隨著經濟發展水平的逐漸上升，人們的物質生活水平隨之提高，帶來的是生活方式及飲食結構等的改變，這種改變多為脫離原生化的，再加之逐漸惡化的外部環境的影響，使得各種疾病的發病率呈現逐漸上升的趨勢。小兒由于愈發嚴重的精細化飲食及基因變化問題，各種以小兒為主要發病群體的疾病發病率逐年上升，小兒抽動障礙就是其中之一。抽動障礙在本質上屬于一種神經發育障礙，其發病機制尚未清楚，以小兒為主要發病群體［11-12］。學者研究其發病可能與腦神經遞質功能異常、遺傳因素、環境因素等多種因素有關［13］。抽動障礙發病的病理生理機制為多巴胺活性降低或突觸后受體功能代謝異常［14-15］。小兒抽動以反復、迅速、無目的、不自主的單一或多部位肌群收縮為主要特征，可伴有注意力不集中、多動、學習困難強迫性動作和思維或其它行為障礙。該病并非嚴重疾病，但由于治療難度高，且病情易反復發作，部分患兒的病情可延續至成年，影響其正常成長發育，以就業為代表的社會性活動會受到較大影響，從整體上降低其生活質量。臨床對于小兒抽動障礙的首先治療方案為藥物治療，阿立哌唑為常用藥物，其本質為受體激動劑，可對多巴胺作用通路異常有較好的改善作用，較少導致高催乳素血癥等并發癥，安全性較高［16-17］。但單一藥物方案的治療會致使患兒用藥依從性較差，整體治療效果不盡人意［18-19］。因此應尋求除了藥方案以外的治療方案，切實提高小兒抽動障礙的治療效果。

行為反向訓練最早被用于治療緊張習慣和抽動，經過數十年的發展，其已適用于所有兒童期重復行為障礙的治療。其主要由意識訓練、競爭性反應訓練及社會支持三部分組成。相關研究表明，接受行為反向訓練六個月后，抽動障礙患兒焦慮、家庭緊張及破壞行為等繼發性精神癥狀顯著減輕［20-21］。且有文獻報道該訓練方法不僅對抽動障礙有效，對抽動障礙伴隨的多動障礙、焦慮、強迫、抑郁等癥狀均存在較為顯著的積極影響［17,22-23］。隨著臨床疾病治療服務水平的提升及科技發展水平的逐漸上升，如今的行為反向訓練可由傳統的面對面方式轉為網絡視頻等方式進行，訓練的開展不受時間、地點的限制，醫師可以通過與患兒面對面視頻直播或錄制視頻的方式開展訓練，切實提升訓練效率。本研究結果顯示，與A 組比較，B 組的YGTSS 及ADHD 評分均顯著降低，提示行為反向訓練可顯著減低小兒抽動障礙患兒的抽動嚴重程度，改善注意力缺陷及多動沖動癥狀。此外，本研究結果顯示，B 組治療總有效率高達97.67%，高于A 組86.05%，可見行為反向訓練治療小兒抽動障礙的整體效果優異，值得在臨床廣泛應用。

本文雖使用平行對照法進行研究、得出行為反向訓練在小兒抽動障礙中具有顯著應用療效。但由于研究年限較短，病例樣本數較少，使得研究的局限性較大，代表性較低。接下來的研究中將延長研究年限、擴大樣本量，著重探究行為反向訓練影響小兒抽動障礙患兒的內在機理，并探究該訓練方法對患兒家屬治療滿意度等多方面的影響，以便進一步明確該訓練方法在臨床應用中的顯著效果。

綜上所述，行為反向訓練聯合阿立哌唑治療小兒抽動障礙效果優異，可有效改善患兒抽動癥狀，值得推廣。