膈肌內側弓狀韌帶定位腎動脈在后腹腔鏡切腎手術中的應用推廣*

楊奇志，肖海濤，羅明俊，沈南山

（中國貴航集團三〇二醫院 泌尿外科，貴州 安順 561000）

腹腔鏡下腎切除術已經成為臨床上泌尿外科常見的手術類型，主要應用于腎癌、腎盂癌、嚴重腎功能障礙等急需切除腎臟來挽救生命的患者，而此類手術的關鍵是在手術過程中將腎血管快速找出并及時處理［1-2］。以往尋找腎血管的方式是左側沿輸尿管上行，右側沿腔靜脈上行，無固定解剖標志，手術盲目性大，極易迷失方向，給患者造成不必要的損傷，甚至造成手術失敗需術中轉開腹［3］，因此，探究合適的解剖位置定位腎動脈成為臨床上廣泛關注的課題，本課題旨在探討分析膈肌內側弓狀韌帶定位腎動脈在后腹腔鏡切腎手術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年3 月至2022 年1 月中國貴航集團三〇二醫院50 例行后腹腔鏡腎切除的患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組各25 例，兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基本情況比較（n=25）

納入標準：①經增強CT 檢查明確診斷，術前檢查無明顯手術禁忌；②依從性良好，能夠配合治療、隨訪；③知情同意自愿參與研究。排除標準：合并嚴重的心肝腎功能異常，凝血功能、精神障礙患者。

1.2 手術方法

觀察組：給予后腹腔鏡腎切除治療，并且在手術過程進行膈肌內側弓狀韌帶定位腎動脈。具體手術過程如下：術前預防性給予抗生素治療，全身麻醉，放置尿管，健側臥于手術床上，將腰部墊高，常規消毒、鋪巾，放置穿刺套管，在患側后線肋緣下行做長度約為2 cm 的切口作為A孔，止血鉗鈍性分離腰背筋膜，剝離腹膜外脂肪，置入自制的氣囊，將600 mL 氣體充入，5 min 后拔出，在腋中線髂棘上兩指的位置放置10 mm 套管，作為B 孔，C 孔位置選取在腋前線肋下并置入套管，A 切口縫合后于兩針間置入套管，建立CO2氣腹維持在12 cmH2O，仔細辨認腎周筋膜、側腹膜及腰大肌，清理腹外膜脂肪并將剝離的脂肪塞入髂窩處，超聲刀將腎周筋膜打開擴張切口，游離腎周筋膜背側部，沿著腰大肌表面從腎上極至腎下極自上而下分離，確認腰大肌表面與膈肌腳內側弓狀韌帶，平膈肌內側弓狀韌帶為解剖標志，通過腔內吸引器將游離脂肪組織鈍性分離，仔細解剖游離腎動脈和腎靜脈，阻斷腎動脈后再對腎靜脈進行阻斷，剪去兩個遠心端和近心端，確認腎周筋膜、側腹膜間界限，超聲刀由上而下游離腎臟，先取腔靜脈與腎靜脈下方交角游離，然后再對腎靜脈上緣進行游離，避免損傷腎靜脈、腔靜脈，游離左側先鈍性分離纖維組織、脂肪，使其呈現條絮狀，再使用超聲刀離斷，若是左側切除要保護脾臟、胰腺，將腎臟托起后游離腎下極，清除腎臟周圍多余脂肪，找到輸尿管后游離至髂血管水平，超聲刀離斷并對精索血管進行夾閉處理，腎周筋膜以及上、中段輸尿管置入標本袋由腋后切口牽出。

對照組：給予單純后腹腔鏡腎切除手術治療，方法與觀察組一致，但是術中不進行膈肌內側弓狀韌帶定位腎動脈。

1.3 觀察指標

①臨床指標：對兩組患者手術時間和術中出血量進行記錄和比較；②血紅蛋白：對比兩組患者血紅蛋白（hemoglobin,Hb）情況，于術前及術后3 d 采集患者空腹肘靜脈血5 mL，離心分離后放置在專用冰箱待測，檢測方法采用免疫層析膠體金技術，試劑為上海通蔚生物有限公司提供的檢測試劑盒；③術后恢復指標：對兩組患者引流管量、住院時間及醫療費進行記錄并比較；④安全性指標：比較并發癥情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

觀察組手術時間、術中出血量低于對照組，差異有統計意義（P<0.05），見表2。

表2 手術指標比較（n=25,）

表2 手術指標比較（n=25,）

2.2 兩組術前和術后血紅蛋白指標比較

術前兩組患者血紅蛋白指標水平差異無統計學意義（P>0.05），術后對照組血紅蛋白水平低于觀察組，差異有統計意義（P<0.05），見表3。

表3 術前和術后血紅蛋白指標比較（n=25,）

表3 術前和術后血紅蛋白指標比較（n=25,）

2.3 兩組引流管量、住院時間及醫療費用比較

觀察組患者引流管量、住院時間、醫療費用低于對照組，差異有統計意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者引流管量、住院時間及醫療費用比較（n=25,）

表4 兩組患者引流管量、住院時間及醫療費用比較（n=25,）

2.4 兩組并發癥比較

觀察組并發癥較對照組顯著降低，差異有統計意義（χ2=2.904,P=0.042），見表5。

表5 并發癥發生情況比較 ［n=25,n(%)］

3 討論

腹腔鏡腎切除術相較于傳統開放性腎切除術具有創傷小、恢復快等優勢，經腹腔和后腹腔是腹腔鏡腎切除術的兩種主要途徑，既往研究［4］顯示：后腹腔路徑的優勢更為顯著，抵達腎臟的便捷性更高，腹腔對其感染降低，腎靜脈擋在腎動脈前方，因此，后腹腔入路可以迅速找到腎動脈并充分暴露，在實施后腹腔鏡腎切除術時，如何在狹窄的空間內定位其解剖標志，迅速暴露腎動脈和腎靜脈成為手術成功的關鍵。

膈肌的內側弓狀韌帶位于腰大肌的表面，走行與腎動脈后上方平行，且外向內指向腎門，與同側腎動脈走行形成V 形對稱，通過腹腔鏡可觀察到膈肌腰部，腰大肌以及腰方肌，并以此對腎臟定位，膈肌內側弓狀韌帶定位至腎門找尋腎動脈，以膈肌腳走行判斷腎動脈走行，明確解剖標志以簡化手術操作［5-6］。本研究顯示：膈肌內側弓狀韌帶定位腎動脈的后腹腔鏡切腎患者手術時間顯著縮短，術中出血量顯著減少，血紅蛋白變化小，術后恢復方面引流管量顯著減少，住院時間、費用、并發癥均降低，說明肌內側弓狀韌帶定位腎動脈大大的增加了手術的安全性，使得腹腔鏡腎切除手術更標準化，更縮短了切腎手術時間，使患者加速康復，將很大程度上為患者減少痛苦，節省住院時間及費用。腎臟位于脊柱的兩側，在腹膜后間隙內，左腎位于第11 胸椎下緣和2～3 腰椎間盤之間，右腎位于第12 胸椎上緣和第3 腰椎上緣之間，腎門在第1 腰椎的位置（第9 肋軟骨前端，正中線外側5 cm），腎動脈位于第2 腰椎水平，起于腹主動脈側壁，在腎門的位置分支進入到腎，從內側向外側與腰大肌、腰方肌、腹橫肌依次相鄰［7-8］，而膈肌內側的弓狀韌帶在第1 腰椎體側面和第2 腰椎橫突之間的腱弓的位置，跨過腰大肌和腰交感神經干，在腹腔鏡下利用膈肌的腰部、腰方肌和腰大肌對腎臟進行定位，腎門則利用膈肌內側的弓狀韌帶進行定位［9-10］，通過以上操作可準確的找到腎動脈，減少損傷。

筆者總結臨床經驗認為在手術過程中還需要注意以下幾點：①清理干凈腹膜外脂肪，使腹腔間隙擴大，打開側椎筋膜，再進入到機體后間隙；②仔細辨別“海鷗”狀內側弓狀肋帶，有利于暴露“三肌兩線”；③以內側弓狀韌帶為標記對表面脂肪做適當游離，暴露腎動脈，其充分顯示后將腎臟游離，可提高手術的成功率［11］。④膈肌的內側弓狀韌帶位于腰大肌的表面，在尋找過程中盡量使用超聲刀，避免出血導致視野不清，不能對弓狀韌帶進行清晰的辨認；⑤積水腎臟因為體積增大，腎動脈與弓狀韌帶的V 形鏡像略有移位，一般向上移位偏多［12］；⑥通過分離弓狀韌帶找腎動脈時要小心腰靜脈，特別是在左側，有時候第2腰靜脈就在這個V 形中間，需要離斷，警惕腰靜脈損傷出血。

綜上所述，膈肌內側弓狀韌帶定位腎動脈的后腹腔鏡切腎患者可減少手術時間、術中出血量以及術后并發癥，促進恢復，值得推廣。