362例剖宮產后再妊娠婦女自然分娩影響因素Logistic回歸模型構建及分析

李晨潔，梁菁蘋，王川紅

（1.鄲城縣婦幼保健院 婦產科，河南 周口 477150；2.鄭州市婦幼保健院 產科，河南 鄭州 450000）

剖宮產術可一定程度降低難產分娩與不良反應發生風險［1］，據流行病學調查結果指出，隨我國二胎、三胎政策開放，剖宮產率持續升高，瘢痕子宮再次妊娠風險逐漸升高［2-3］。近幾年，剖宮產術后再次妊娠婦女采用哪種分娩方式已逐漸變成臨床研究重點與難點［4］，臨床研究顯示，積極了解剖宮產后再次妊娠婦女自然分娩成功影響因素具有重要意義，能為臨床提供指導［5］。目前還沒有有效、系統方法預測剖宮產后再妊娠婦女自然分娩是否能成功。鑒于此，本研究選取鄲城縣婦幼保健院剖宮產后再妊娠婦女362 例，分析自然分娩的影響因素以及Logistic 回歸模型的預測價值。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取鄲城縣婦幼保健院2019 年12 月至2021年2 月期間收治的剖宮產后再妊娠婦女362 例，參考自然分娩成功與否分為失敗組（73 例）與成功組（289 例）。

納入標準：經B 超等檢測確認為妊娠期；具有剖宮產史；完整臨床資料；對本研究資料采集和閱覽知情；均為單胎；符合陰道試產指征（①僅1次剖宮產史，為子宮下段剖宮產；②產前B 超結果指出子宮前壁下段肌層連續，未具備前次剖宮產有關指征，并產生新剖宮產指征，自然臨床或者胎膜早破）；孕婦骨盆結構正常；自愿參與本研究，并簽知情同意協議書；本研究通過學術委員會與倫理委員會審核。

排除標準：伴妊娠期高血壓孕產婦；伴急性期感染；伴血液系統疾病；臟器功能異常；伴認知障礙或精神障礙而無基本溝通、表達和交流能力者。

1.2 方法

資料收集：收集全部研究對象基本信息，即年齡、產前體質量指數、孕周、孕次、陰道分娩史、距上次剖宮產時長、是否是緊急入院、入院時宮口擴張狀況、家屬態度、妊娠期糖尿病狀況、子宮下段厚度狀況、胎兒體質量狀況、Apgar 評分、胎頭方位、子宮頸Bishop 評分、學歷水平、居住地、民族及人均月收入等。Apgar 評分法用于評估新生兒的身體狀況，從呼吸、運動方面、肌張力、反射及皮膚顏色等方面評估，共計10 分，10 分為正常、<7 分為輕度窒息。Bishop 評分法評估子宮頸成熟度，從宮口開大、先露位置、宮頸硬度、宮口位置等方面評估，滿分為13 分，≥6 分為成功率不低于50%，<60 分成功率低于50%。

質量控制：研究開展之前，告知研究對象調查目的、意義。研究者結合病歷資料填寫調查問卷，填寫完畢之后，經雙人核對結果無誤之后，錄入系統。本研究共發放362 份調查問卷，全部收回，無無效問卷。

1.3 觀察指標

①比較兩組臨床資料。②分析剖宮產后再妊娠婦女自然分娩的影響因素。③分析Logistic 回歸預測模型的有效性與擬合效果。④分析Logistic 回歸模型對剖宮產后再妊娠婦女自然分娩成功的預測價值。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據；計數資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗；通過Logistic進行多因素回歸分析；采用似然比χ2、Wald χ2、擬合優度檢驗評價Logistic 回歸模型；預測價值分析采用受試者操作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線，獲取曲線下面積（area under the curve,AUC）、置信區間、敏感度、特異度及截斷值。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

年齡、孕周、孕次、陰道分娩史、是否是緊急入院、入院時宮口擴張狀況、妊娠期糖尿病、Apgar 評分、學歷水平、居住地、民族及人均月收入不是剖宮產后再妊娠婦女自然分娩成功與否的影響因素（P>0.05）；產前體質量指數、距上次剖宮產時長、家屬態度、子宮下段厚度、胎兒體質量、胎頭方位、子宮頸Bishop 評分為剖宮產后再妊娠婦女自然分娩成功與否的影響因素（P<0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較［n(%)］

續表1

2.2 分析剖宮產后再妊娠婦女自然分娩的影響因素

以剖宮產后再妊娠婦女自然分娩成功與否作為因變量，以年齡、孕周、孕次、陰道分娩史、是否是緊急入院、入院時宮口擴張狀況、妊娠期糖尿病、Apgar 評分、學歷水平、居住地、民族、人均月收入、產前體質量指數、距上次剖宮產時長、家屬態度、子宮下段厚度、胎兒體質量、胎頭方位、子宮頸Bishop 評分作為自變量，創建Logistic 回歸預測模型，賦值方法見表2。分析結果，產前體質量指數≥24 kg/m2、距上次剖宮產時長≤3 年、子宮下段厚度≤3.9 mm、胎兒體質量≥3.5 kg、枕后位與枕橫位的胎頭方位、子宮頸Bishop 評分<6 分為剖宮產后再妊娠婦女自然分娩的獨立危險因素，試產家屬態度為剖宮產后再妊娠婦女自然分娩的獨立保護因素（P<0.05），見表3。

表2 自變量賦值方法

續表2 自變量賦值方法

表3 剖宮產后再妊娠婦女自然分娩的影響因素

2.3 Logistic 回歸預測模型的有效性與擬合效果

似然比卡方=180.64，DF=8，P<0.001，說明模型建立存在統計學意義；Wald χ2=112.302，DF=7，P<0.001，說明模型構建有效。通過Hosmer-Lemeshow 擬合優度檢驗指出Chi-Square=9025，DF=7，P=0.882，說明模型擬合效果良好。

2.4 Logistic 回歸模型對剖宮產后再妊娠婦女自然分娩成功的預測價值

通過Logistic 回歸模型統計與分析數據，獲得剖宮產后再妊娠婦女自然分娩成功的預測概率P。參照預測值于真實值繪制ROC 曲線，AUC 為0.901，95%CI為0.857～0.948，Z=10.587，P<0.001，敏感度是87.54%，特異度為79.45%。

3 討論

前幾年，我國剖宮產率較高，甚至達50%以上［6］。近幾年，三胎政策實施，快速增加剖宮產術后再妊娠孕婦數量［7］。臨床采用大量減少剖宮產率干預措施，下調剖宮產率到40%，而剖宮產史已逐漸變為剖宮產主要原因之一［8］。剖宮產本身可提高麻醉意外、術后靜脈血栓、產后出血/輸血、尿失禁、術后尿潴留和新生兒呼吸系統病變等多個并發癥發生幾率［9-11］。研究［12］顯示，剖宮產后自然分娩可減少剖宮產術并發癥發生幾率。臨床為確保剖宮產后自然分娩成功率需了解影響自然分娩成功的因素。

Logistic 回歸預測模型分析，產前體質量指數≥24 kg/m2、距上次剖宮產時長≤3 年、子宮下段厚度≤3.9 mm、胎兒體質量≥3.5 kg、枕后位與枕橫位的胎頭方位、子宮頸Bishop 評分<6 分為剖宮產后再妊娠婦女成功自然分娩的獨立危險因素，試產家屬態度為剖宮產后再妊娠婦女自然分娩的獨立保護因素（P<0.05），說明剖宮產后再妊娠婦女自然分娩成功與否和多個因素相關，臨床可針對性制定干預措施以提高自然分娩成功率。①產前體質量指數。安玉珍等［13］研究指出，孕婦產前體質量指數為影響剖宮產術后在妊娠自然分娩的影響因素，與本研究結果相近。產前體質量指數偏高婦女具有較厚盆底脂肪，于陰道分娩期間可減緩宮口擴張速度。產前體質量指數偏大產婦的胎兒體質量偏大，體型一般較大，于一定程度上可減弱胎兒缺氧耐受性，減少陰道分娩成功概率。醫護人員應全面評估入院孕婦，予以運動與飲食指導，監督體質量較大孕婦健康運動，改善陰道分娩成功幾率。②距上次剖宮產時長。距上次剖宮產時長較短可能引起切口愈合不良，致使瘢痕裂開，干擾母嬰健康。距上次剖宮產時長短者子宮瘢痕肌肉多是纖維結締組織，具備較差柔韌性，可提高陰道分娩失敗率。醫護人員于產前應對再妊娠婦女予以定期檢查，準備評估孕婦、胎兒狀況，提高陰道分娩成功率。③家屬態度。家屬態度為剖宮產后再妊娠婦女自然分娩成功的干擾因素之一，家屬可能由于文化程度偏低，缺乏剖宮產手術有關知識認知度，認為剖宮產風險偏低和疼痛度輕，積極鼓勵產婦選取剖宮產，減少陰道分娩試產率。臨床醫護人員應提高和孕婦、家屬間溝通與交流，通過個性化宣教告知孕婦與家屬陰道分娩與剖宮產的優缺點，增加陰道分娩成功率。④子宮頸Bishop 評分。郭娜等［14］研究指出，Bishop 評分為影響剖宮產后再妊娠產婦自然分娩的影響因素，和本研究結果相近。Bishop 評分主要是評估宮頸成熟度，其分值越高，子宮頸條件越佳，陰道分娩成功概率升高。宮口擴張度為陰道分娩重要觀察指標之一，其開口越大，陰道分娩的成功幾率越好。

綜上所述，剖宮產后再妊娠婦女自然分娩與否與多個因素有關，其中產前體質量指數≥24 kg/m2、距上次剖宮產時長≤3 年、子宮下段厚度≤3.9 mm、胎兒體質量≥3.5 kg、枕后位與枕橫位的胎頭方位、子宮頸Bishop 評分<6 分為成功自然分娩的獨立危險因素，試產家屬態度為獨立保護因素，參照影響因素創建Logistic 回歸預測模型對自然分娩成功與否具備良好預測價值。