肌酐最大值和增長速率對毒蕈中毒患者預后的價值研究

劉芳，王雷

（南華大學附屬長沙中心醫(yī)院 檢驗科，湖南 長沙 410004）

我國農(nóng)村地區(qū)毒蕈中毒（poisonous mushroom poisoning,PMP）時有發(fā)生，以春夏季最為多見。毒蕈中毒常導致患者肝、腎、心、血液系統(tǒng)等器官損傷，甚至死亡［1］。毒蕈品種繁多，含有的毒素也種類繁雜，少數(shù)毒素毒性極強，不同毒素致病機理也各不相同，使得臨床尚無治療PMP 的有效方法［2］。目前臨床上治療PMP 的主要方法包括：吸附劑、血液灌注、抗氧化劑、免疫抑制治療和呼吸支持等，但患者的死亡率仍居高不下［3］。因此，尋找有效的預后預測因子指導PMP 的治療具有重要的臨床意義［4］。迄今為止，已有多種因子可預測PMP 中毒結(jié)局，如患者動脈乳酸值、異常胰酶、血液學參數(shù)、毒蕈攝取量、急性生理學和慢性健康評估（acute physiology and chronic health evaluation,APACHE）Ⅱ評分、序貫器官衰竭評估（sequential organ failure assessment,SOFA）評分［5］。然而，上述指標也存在一定的不足，由于可用性和可靠性有限，無法準確預測患者預后。因此，臨床實踐中PMP 患者仍需要更好的替代性預后指標。

血清肌酐濃度（serum creatinine concentration,sCr）是反映急性腎損傷（acute kidney injury,AKI）的敏感標志物，是許多疾病的良好預后標志物，包括急性冠狀動脈綜合征、敗血癥、肝硬化等［6］。毒蕈誤食12～24 h 內(nèi)，毒素從尿液中排泄，而不進行進一步代謝。此外，中毒早期，毒蕈可導致腎損傷［7］。本研究主要探討誤食毒蕈中毒后最大血清肌酐值（maximum serum creatinine value,maxCr）和血清肌酐最大增長速率（maximum serum creatinine growth rate,Vmax）的預后價值，以評估這兩個指標作為PMP 中毒結(jié)局預后標志物的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本回顧性隊列研究納入2018 年1 月至2021年12 月在南華大學附屬長沙中心醫(yī)院接受治療的177 例PMP 患者，發(fā)病前均有食用自采野生鮮蘑菇病史，具體毒蕈種類不詳，所有患者均無心臟、肺、肝和腎嚴重疾病史。食用量為200～500 g 之間，食用后6～24 h 發(fā)病，就診時間：8～48 h。課題組成員收集和記錄患者入院時體檢和其他實驗室檢查數(shù)據(jù)。入院時收集第1 份血樣，并在住院期間定期收集血樣，檢測sCr 和其他實驗室指標。排除標準：sCr 在住院期間處于正常范圍（n=36）；入院時sCr 達到峰值（n=31）。最終110 例患者納入本次研究，根據(jù)出院時患者情況和3 個月后隨訪情況分為兩組（幸存組和死亡組）。

1.2 數(shù)據(jù)采集

記錄所有患者的數(shù)據(jù)，包括：①年齡、性別、吸煙狀況和飲酒狀況等人口統(tǒng)計參數(shù)；②入院時間、到達醫(yī)院的時間、毒蘑菇估計攝入量；③臨床表現(xiàn)；④住院期間sCr、sCr 檢測時間；⑤入院后24 h 內(nèi)獲得的基礎體溫、心率、呼吸頻率、MAP、動脈血pH 值、PaO2、PaCO2、白細胞計數(shù)、血清鈉、血清鉀和APACHE II 評分。分別記錄和計算maxCr 和Vmax。Vmax 通過以下公式計算：Vmax=Max［（C2-C1）/（T2-T1）］。C1 和C2 是相鄰的血清肌酐值，T1 和T2 是PMP 后與C1 和C2 相對應的血清肌酐測試時間。計算后，將最大值作為Vmax，將相應的T2 定義為Vmax 的時間。

1.3 治療

所有患者在住院時均采用統(tǒng)一方案治療，包括預防毒素持續(xù)吸收、血液灌流、抗氧化、免疫抑制治療和機械通氣呼吸支持或體外膜肺氧合（ECMO）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，偏差分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）［M（P25,P75）］表示。使用獨立雙樣本t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗或χ2檢驗來分析幸存者和死亡組間的統(tǒng)計學差異。另外，二元邏輯回歸分析用于確定預測因子。受試者操作特征（ROC）曲線以確定maxCr、Vmax、毒蕈誤食量和APACHE II 評分的預測能力。采用Sigma plot 12.0 軟件比較參數(shù)的預測能力。針對Vmax 和maxCr 描繪Kaplan-Meier 生存曲線。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線特征

共納入110 例符合條件的患者，其中男48例，女62 例，研究期間74 例患者存活（67.3%），36 例患者死亡（32.7%）。PMP 幸存組和死亡組基線特征比較，見表1。

表1 PMP 幸存組和死亡組基線特征比較

2.2 二元Logistic 回歸分析

根據(jù)初步分析結(jié)果，選擇具有統(tǒng)計學意義的Vmax、maxCr 和APACHE Ⅱ評分，對PMP 患者死亡危險因素進行二元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，Vmax、maxCr 和APACHE Ⅱ評分增加與PMP患者死亡風險顯著增加有關(guān)，見表2。并得出下列各式：Logit（p）=0.120×APACHE Ⅱ評分+0.005×maxCr+0.251×Vmax-2.926，其中幸存者的概率=1/［1+eLogit（p）］。

表2 PMP 患者maxCr、Vmax 和APACHE Ⅱ的二元Logistic 回歸分析

2.3 ROC 曲線分析

本研究進一步通過繪制ROC 曲線和計算maxCr 及Vmax 曲線下面積（AUC），評估Vmax 和maxCr 的預測值，結(jié)果見表3。這些研究結(jié)果表明maxCr 和Vmax 可用于預測PMP 患者的臨床結(jié)局（幸存或死亡），見圖1。由于maxCr 出現(xiàn)較晚，不宜作為早期預后標志物，但在PMP 后期具有一定的參考價值。

圖1 maxCr、Vmax、APACHE II 和估計毒蘑菇誤食量的受試者操作特征曲線

表3 PMP 后maxCr、Vmax、APACHE Ⅱ評分和估計誤食量的受試者操作特征曲線分析

為了比較Vmax 和maxCr 與其他傳統(tǒng)預后指標，本研究還探討了APACHE Ⅱ評分和毒蕈誤食量的預測效率。APACHE Ⅱ評分的AUC 為0.756（95%CI，0.678～0.833），最佳閾值為6.7（敏感性為70.2%；特異性為73.9%）；毒蕈誤食量的AUC為0.772（95%CI，0.678～0.845），最佳閾值為300 g（敏感性為82.1%；特異性為52.7%）。為了進一步確定各指標的預測效率，本研究比較了4 種參數(shù)的AUC。結(jié)果表明，與APACHE Ⅱ評分和毒蕈誤食量相比，Vmax 具有更高的AUC，差異有統(tǒng)計學意義，而Vmax 與maxCr 相比無統(tǒng)計學顯差異（P=0.108）。見表4。此外，maxCr、APACHE Ⅱ評分和毒蕈誤食量間無統(tǒng)計學差異，這些結(jié)果表明Vmax 是PMP 患者有效的預后指標。

表4 PMP 患者maxCr、Vmax、APACHE Ⅱ和估計毒蕈誤食量AUC 比較

2.4 生存分析

為進一步探討Vmax、maxCr 與PMP 患者死亡率的相關(guān)性，本研究分別根據(jù)Vmax 值和maxCr 值對患者進行分層，并繪制Kaplan-Meier 生存曲線。根據(jù)Vmax 值不同，將患者分為低值（0～5 μmol/L）、中等值（5～10 μmol/L）和高值組（>10 μmol/L）；根據(jù)maxCr 值不同，將患者分為低值（0～150 μmol/L）、中值（150～300 μmol/L）和高值組（>300 μmol/L），見圖2。結(jié)果顯示，Vmax 和maxCr 較高患者生存率較低，表明Vmax 和maxCr 均與PMP 患者死亡率相關(guān)。

圖2 Vmax 和maxCr 分層后，PMP 患者的Kaplan-Meier 生存曲線

3 討論

毒蕈中毒仍是我國突出的公共衛(wèi)生問題，死亡率很高。一般來說，PMP 患者的預后主要取決于誤食量。然而，毒蕈誤食量很難準確估計，并且許多患者誤食后會發(fā)生嘔吐。一些研究表明，動態(tài)監(jiān)測肝腎功能是預測PMP 患者死亡的指標，但是其敏感性和特異性較低［8］。毒蕈毒素從消化道吸收，分泌到膽汁排泄，隨后通過腸肝膽汁再循環(huán)吸收，這損害肝臟和腎臟通過不可逆地結(jié)合RNA 聚合酶Ⅱ，減少mRNA 的生成，減少蛋白質(zhì)的合成，最終導致細胞合成停止和產(chǎn)生細胞死亡［9］。因此，肝腎損傷的程度可能能夠幫助預測預后。然而，一些局限性使其難以成為預后指標，包括肝腎的各種病理特征、缺乏有效的血液學指標以及PMP 患者無法獲得充分的影像學診斷，因此必須尋找其他有價值、簡單且早期可檢測的潛在指標。

根據(jù)毒蕈毒素代謝動力學，毒素在尿液中排出，在最初的12～24 h 內(nèi)未進一步代謝［10］。腎功能受損可能會減少毒素排泄，增加毒素在其他器官中積累和毒性［11］。雖然毒蕈毒素導致AKI 的機制尚未被完全理解，既往研究表明毒素在腎小管細胞內(nèi)積聚，產(chǎn)生大量活性氧（ROS）、煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氫（NADPH）、線粒體損害、脂質(zhì)過氧化蛋白質(zhì)、碳水化合物、DNA 和硫化物基團，最終導致近端小管損傷［12］。MOHAMED 等［13］研究發(fā)現(xiàn)，腎臟損傷的標記物，如中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL），可在AKI 中表達上調(diào)。但是，這些指標無法獨立預測患者死亡。只有功能性標志物，如sCr，在PMP 后具有比其他標志物更好的預測能力。此外，腎功能減退是導致PMP 后血清肌酐迅速升高的唯一因素實際上，許多研究表明，PMP 早期會發(fā)生sCr 增加，并且之前很多學者已經(jīng)研究過sCr 的預測價值［14-15］。這些證據(jù)支持了本研究假設，即maxCr和Vmax 可能是PMP 患者死亡的有效預測指標。

TOH 等［16］研究認為血清肌酐濃度的變化率有助于預測PMP 患者的死亡率。本研究對110 例符合納入標準的PMP 患者的臨床參數(shù)和死亡率進行二元邏輯回歸分析后發(fā)現(xiàn)APACHE Ⅱ、Vmax 和maxCr 是預測PQ 中毒患者死亡率的獨立指標，并得出以下等式：Logit（p）=0.120×APACHE Ⅱ評分+0.005×maxCr+0.251×Vmax-2.926，其中PMP患者生存概率=1/［1+eLogit（p）］。本研究還發(fā)現(xiàn)，幸存組和死亡組患者APACHE Ⅱ評分和毒蕈誤食量存在顯著差異，APACHE Ⅱ評分和毒蕈誤食量對PMP 患者具有良好的預后價值。此外，通過比較AUC 值發(fā)現(xiàn)，Vmax 的預測能力優(yōu)于APACHE Ⅱ評分和毒蕈誤食量，而Vmax 與maxCr 的AUC 無統(tǒng)計學差異。但是PMP 后Vmax 出現(xiàn)早于maxCr，因此，Vmax 和maxCr 都與死亡率相關(guān)。Vmax 對PMP 早期具有有效的預后價值。雖然maxCr 的預測價值體現(xiàn)在PMP 的后期階段，早期階段的作用有限，但maxCr 可以用于早期不能到達醫(yī)院的PMP 患者的預后預測。

本研究報道了一種相對較新的方法，通過maxCr 和Vmax 預測PMP 患者的預后。在原始數(shù)據(jù)的基礎上，筆者得到了一個新變量Vmax，它能較早地預測PMP 患者臨床結(jié)局。二元Logistic 回歸分析、生存曲線分析結(jié)合ROC 分析均證實maxCr 和Vmax 對PMP 患者具有獨立的預后價值。此外，sCr 測量簡單、常規(guī)且便宜，因此幾乎每家醫(yī)院都可以輕松獲取maxCr 和Vmax 數(shù)據(jù)。總之，maxCr 和Vmax 都能夠有效預測PMP 患者的死亡風險。Vmax 可以預測PMP 患者早期死亡，而maxCr 在PMP 后期具有預測能力。