急性心肌梗死合并嚴(yán)重急性心力衰竭患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)效果觀察

田甜 王劍

(1.西安大興醫(yī)院營養(yǎng)科,陜西 西安 710016;2.藍(lán)田縣中醫(yī)醫(yī)院心病科,陜西 藍(lán)田 710500)

急性心肌梗死是常見心血管疾病，2001至2011年我國住院急性心肌梗死患者的數(shù)目增加了4倍多[1-2]。急性心肌梗死合并心力衰竭與高死亡率相關(guān)。危重癥患者由于處于嚴(yán)重 應(yīng)激狀態(tài)下，往往呈現(xiàn)出高代謝、高能耗、糖代謝異常及炎癥的特點(diǎn)[3]，若缺乏有效的營養(yǎng)支持，將嚴(yán)重影響預(yù)后。營養(yǎng)支持能夠糾正蛋白質(zhì)合成與分解的不平衡狀態(tài)，改善機(jī)體營養(yǎng)不良，為患者的康復(fù)提供有利條件[4]。特別是急性心肌梗死好發(fā)于老年人，而一項(xiàng)基于北京大學(xué)2013年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)庫的調(diào)查顯示，營養(yǎng)不良在老年人中的發(fā)生率達(dá)到30%，是導(dǎo)致老年人依賴增加、醫(yī)療成本提高的一個(gè)重要原因[5]。因此，十分有必要重視急性心肌梗死合并心力衰竭患者的營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持療法包括腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)支持由于更符合生理，能夠保護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)與屏障功能，更有利于營養(yǎng)物質(zhì)均衡吸收，而且還可防止腸道細(xì)菌移位[6]，因而更被看好，但隨著研究的深入，爭議不斷。本研究探討了腸內(nèi)營養(yǎng)支持在急性心肌梗死合并嚴(yán)重心力衰竭中的應(yīng)用價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年4月至2021年12月入院的148例急性心肌梗死合并嚴(yán)重急性心力衰竭患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 2010 年《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)心力衰竭Killip 分級(jí)Ⅲ級(jí)(肺啰音范圍>兩肺的 50%)；(3)營養(yǎng)支持時(shí)間≥3 d；(4)年齡18～85歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期內(nèi)發(fā)生過活動(dòng)性內(nèi)臟出血；(2)合并嚴(yán)重的肝、腎、腦、胰腺及血液系統(tǒng)疾病、吸收不良綜合征、腫瘤及其它消耗性疾病；(3)合并嚴(yán)重腹腔感染；(4)心源性休克；(5)喂養(yǎng)不耐受等。隨機(jī)分為兩組各74例，兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2方法 研究組接受腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，于內(nèi)鏡下引導(dǎo)放置鼻腸管，使腸管末端在空腸內(nèi)，胃腸功能完全正常的患者選用整百標(biāo)準(zhǔn)配方或含膳食纖維的整百標(biāo)準(zhǔn)配，逐漸過渡至口服營養(yǎng)補(bǔ)充。胃腸功能局限的患者按特殊配方，如有消化或吸收功能障礙者選短肽型或基酸型配方，血糖異常者選原病用型配方，血脂異常者選化配蛋方，限制液體入量者選高能量密度方等，逐漸過渡至普通配方、口服營養(yǎng)補(bǔ)充。對(duì)照組接受腸外營養(yǎng)干預(yù)，放置深靜脈導(dǎo)管。兩組患者營養(yǎng)支持的一般原則為：起始給予能量(非目標(biāo)需要量)為20～25 kcal/(kg·d)，蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量為1～1.5 g/(kg·d)。目標(biāo)：滿足90%液體目標(biāo)需求，≥70%(70%～90%)能量目標(biāo)需求，100%蛋白質(zhì)目標(biāo)需求，100%微量營養(yǎng)素。觀察指標(biāo):兩組患者均連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和監(jiān)護(hù)，比較入院時(shí)和出ICU時(shí)的營養(yǎng)指標(biāo)，包括體格檢查中的小腿圍及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血清白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白值；心肌標(biāo)志物：包括血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(cTnI)；炎性因子：超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等。比較院內(nèi)相關(guān)并發(fā)癥。比較機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 入住時(shí)間、住院時(shí)間。兩組患者出院后均長期隨訪，比較住院期間和出院后30 d內(nèi)的主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生情況和全因死亡。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較 干預(yù)后，兩組患者的小腿圍均無明顯改變,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白值均明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

2.2兩組患者干預(yù)前后血清hsCRP、TNF-α、CK-MB、cTnI水平比較 干預(yù)后，兩組患者血清hsCRP、TNF-α、CK-MB、cTnI水平均明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但研究組TNF-α明顯低于對(duì)照組，兩組hsCRP、CK-MB、cTnI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后血清hsCRP、TNF-α、CK-MB、cTnI水平比較

2.3兩組患者并發(fā)癥比較 研究組患者的胃腸道并發(fā)癥、低蛋白血癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而其它并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

2.4兩組患者一般臨床指標(biāo)比較 兩組機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而研究組 ICU 入住時(shí)間明顯短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者一般臨床指標(biāo)比較

2.5兩組患者M(jìn)ACE和死亡率比較 兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生率和死亡率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者M(jìn)ACE和死亡率比較[n(%)]

3 討 論

營養(yǎng)支持越來越被認(rèn)為是危重病人管理的重要組成部分。腸道是腸道完整患者的最佳營養(yǎng)支持途徑，從目前研究來看，很多研究認(rèn)為腸內(nèi)營養(yǎng)支持較腸外營養(yǎng)支持更具優(yōu)勢(shì)，包括營養(yǎng)改善、減少腸源性感染、減少肝膽并發(fā)癥、改善免疫力、技術(shù)操作簡單、費(fèi)用低等多個(gè)方面。在熱量和氮水平同等的前提下，與腸外營養(yǎng)支持比較，經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者可獲得更好的體重增長與更少的氮潴留[7]。

本結(jié)果中，比較兩組量化營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，腸內(nèi)營養(yǎng)支持與腸外營養(yǎng)支持并無明顯差異，但研究組患者低蛋白血癥發(fā)生率明顯降低。理論上，腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者，營養(yǎng)物質(zhì)會(huì)經(jīng)肝門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝內(nèi)，營養(yǎng)素直接進(jìn)入肝臟等器官，從而有利于更好地改善營養(yǎng)水平。

本結(jié)果顯示，不同營養(yǎng)支持療法對(duì)心肌標(biāo)志物和感染的影響無明顯差異。在急性心肌梗死患者中，炎癥是個(gè)重點(diǎn)問題。梗死心肌的損傷、修復(fù)和重塑等一系列過程都涉及炎癥通路，促炎細(xì)胞因子如TNF-α和IL-1等在梗死心肌中顯著上調(diào)，通過刺激趨化因子和粘附分子表達(dá)，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞之間的粘附作用[8]。此外，細(xì)菌和內(nèi)毒素移位亦可加重全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征。多個(gè)研究表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)控制全身炎癥反應(yīng)及調(diào)節(jié)免疫方面具有優(yōu)勢(shì)[9-10]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠促進(jìn)機(jī)體分泌腸胃激素與免疫球蛋白，改善免疫功能[11]。一項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)支持可較腸外營養(yǎng)支持進(jìn)一步降低感染發(fā)生率，縮短ICU住院天數(shù)，但不能降低病死率[12]。本結(jié)果顯示，與腸外營養(yǎng)支持比較，腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)降低炎性因子(TNF-α)水平具有一定的潛能，但是并未因此增加對(duì)感染的控制能力以及對(duì)心肌的保護(hù)作用。本結(jié)果并未顯示出腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)急性心肌梗死患者近期預(yù)后的影響較腸外營養(yǎng)支持有優(yōu)勢(shì)。

本研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)支持在急性心肌梗死合并心力衰竭患者中的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在兩點(diǎn)，即減少并發(fā)癥，縮短 ICU入住時(shí)間。急性心肌梗死患者由于炎癥和氧化應(yīng)激早期激活的分解代謝會(huì)破壞代謝穩(wěn)態(tài)，因此早期營養(yǎng)支持是十分重要的。只要遵循營養(yǎng)支持療法規(guī)范流程，腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)支持均可保障患者在相對(duì)安全下使?fàn)I養(yǎng)狀況得到有效糾正，而腸內(nèi)營養(yǎng)支持相對(duì)而言可使急性心肌梗死患者更多的獲益，如更少的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，以及盡早出ICU等。