超聲評價低位產鉗助產分娩患者的肛提肌和肛門括約肌損傷的影響

張敏楠 胡艷萍

(1.寶雞市中醫醫院超聲科，陜西 寶雞 721000；2.三原縣婦幼保健計劃生育服務中心婦產科，陜西 咸陽 713800)

肛門括約肌復合體(ASC)是組成女性盆腔的主要組成部分，也是維持女性肛門正常排氣排便的重要結構，包括肛提肌和肛門括約肌等[1]。其中肛門括約肌的生理功能是協助排便，也是位于直腸內括約肌下段增厚的平滑肌[2]。當肛提肌和肛門括約肌發生損傷時，可導致機體肛管壓力降低，在臨床上可出現大便失禁、肛瘺等癥狀，嚴重影響患者的生活質量[3]。分娩是導致肛提肌和肛門括約肌損傷的重要因素，雖然此時的肛提肌和肛門括約肌多以輕、中度為主，部分患者具有自限性，但是可影響患者的遠期盆底功能障礙，使得產婦在分娩后長期伴隨有尿失禁[4-5]。超聲具有實時性、經濟性、動態性等特點，尤其是經直腸超聲和經會陰超聲都可清晰顯示肛門括約肌復合體結構，并動態觀察其功能情況。而且三維超聲一定程度上能避免常規超聲所產生的假陽性偽像，能客觀立體、多方位、多角度的顯示盆底結構[6]。本文具體探討了超聲評價低位產鉗助產分娩患者的肛提肌和肛門括約肌損傷的影響，以明確不同助產方法對分娩患者的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年8月至2021年5月我院的足月孕婦66例，隨機分為研究組和對照組，各33例。研究組年齡(26.33±1.89)歲；體質量指數(25.10±2.84)kg/m2；產次(1.34±0.16)次；分娩孕周(38.92±2.22)周；新生兒性別：男17例，女16例；新生兒體質量(3.39±0.14)kg。對照組年齡(26.10±1.22)歲；體質量指數(25.99±2.98)kg/m2；產次(1.37±0.22)次；分娩孕周(38.48±2.10)周；新生兒性別：男18例，女15例；新生兒體質量(3.31±0.19)kg。納入標準：產婦知情同意本研究；本院倫理委員會批準了此次研究；無嚴重產前與產中嚴重并發癥發生；臨床資料完整；分娩前無泌尿系疾病；小學及其以上文化水平；已婚與合法分娩。排除標準：合并有惡性腫瘤產婦；精神疾病產婦；既往患有心臟病及泌尿系疾病的產婦；人工授精的產婦。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2分娩方式 對照組正常經陰道分娩。研究組在低位放置產鉗，將產鉗垂直向下沿手掌和抬頭之間向胎頭滑行并固定；兩葉產鉗位置正常后進行鎖扣，然后牽拉娩出胎兒。

1.3超聲評價 所有產婦都在分娩后1個月進行超聲檢查，使用西門子Acuson Juniper，三維超聲成像儀。產婦仰臥取膀胱截石位，排空膀胱，探頭表面涂抹消毒的耦合劑，消毒后經會陰盆底正中矢狀切面掃查，將探頭置于尿道外口與陰道口之間，行經會陰三維超聲成像。囑產婦做最大Valsalva動作，動態觀察肛提肌和肛門括約肌損傷情況，每次檢查均由同一組主治以上超聲診斷醫生操作并記錄數據。

1.4觀察指標 肛提肌損傷：Valsalva動作時肛提肌裂孔最大面積超過25 mm2或恥骨內臟肌從一側或兩側恥骨支附著處有明顯撕脫。肛門括約肌損傷：超聲斷層成像模式下取8個切面，若有≧4個切面有>30°的肛門外括約肌缺陷。囑產婦做最大Valsalva動作，觀察與測量膀胱尿道后角(PUA)、膀胱頸移動度(BND)、膀胱頸距恥骨聯合下緣的距離(BSD)等指標；囑產婦做最大Valsalva動作，測量盆隔裂孔后徑(LHAP)、肛提肌裂孔左右徑(LHLR)。所有產婦都給予肛門括約肌復合體損傷總體Starck評分，根據趾骨直腸肌、外括約肌、內括約肌狀況分別進行0～3分評價，分數越高，肛門括約肌復合體損傷越嚴重。

2 結 果

2.1肛提肌和肛門括約肌損傷發生率對比 研究組的肛提肌和肛門括約肌損傷發生率分別為3.0%、0.0%，低于對照組的18.2%和12.1%(χ2=3.995、4.258，P<0.05)。

2.2膀胱指標對比 兩組最大Valsalva動作時的PUA與BSD值對比差異無統計學意義(t=0.184、0.099，P>0.05)，研究組的BND值低于對照組(t=9.813，P<0.05)。見表1。

表1 兩組膀胱指標對比

2.3LHAP與LHLR對比 研究組最大Valsalva動作時的LHAP與LHLR值分別為(3.78±0.23)cm、(4.78±0.27)cm，均低于對照組的(4.22±0.26)cm、(5.48±0.28)cm(t=7.982、6.888，P<0.05)。

2.4Starck評分對比 研究組的Starck評分(2.01±0.22)分低于對照組的(4.59±0.17)分(t=12.646，P<0.05)。

3 討 論

正常肛門內括約肌在超聲橫斷面典型圖像是中央低回聲的“粘膜星”；當肛門內括約肌損傷時，內括約肌回聲中斷，粘膜形態被破壞，為此超聲檢查能較好地發現其損傷情況[7]。本文結果顯示，研究組的肛提肌和肛門括約肌損傷發生率低于對照組(P<0.05)；兩組最大Valsalva動作時的PUA與BSD值對比差異無統計學意義(P>0.05)，研究組的BND值低于對照組(P<0.05)。從機制上分析，產鉗助產分娩可在緊急情況下幫助產婦娩出新生兒，特別是鉗葉對胎兒有一定的保護作用。低位產鉗具有易變因素少、風險幾率低、對母嬰損傷相對較輕等優點，從而可降低肛提肌和肛門括約肌損傷發生率，降低BND值[8]。

超聲檢查具有檢查過程費用低廉、快速等優勢，可從任意角度觀察膀胱頸、尿道、陰道、子宮頸及盆底支持結構。本文結果顯示，研究組最大Valsalva動作時的LHAP與LHLR值都低于對照組(P<0.05)。分析原因是超聲可動態觀察不同狀態下恥骨直腸肌、盆膈裂孔的形態學改變。低位產鉗助產分娩對于胎兒方位的判斷比較準確，對母嬰的損傷極小，可減少陰道分娩對盆底肌肉、結締組織、神經等所造成的直接或間接損害，從而減少LHAP與LHLR值[9]。超聲可以不同平面為軸進行旋轉，對整個盆底建立容積圖像，能增加軸向平面的分辨率，為臨床診斷肛提肌和肛門括約肌損傷提供客觀的影像依據[10]。本文結果顯示，研究組的Starck評分低于對照組(P<0.05)。為此建議產科臨床中應考慮使用產鉗助產模式，在必要使用條件下可使用低位產鉗助產分娩。

綜上所述，超聲能有效評價產婦肛提肌和肛門括約肌的功能狀況，低位產鉗助產分娩降低了肛提肌和肛門括約肌損傷的發生風險。本研究也存在一定的不足，觀察時間比較短，納入產婦數量比較少，將在后續研究中進行詳細探討。