低位切開留皮橋高位掛線術治療高位復雜性肛瘺的臨床分析

強潔梅 鄧代朋 麻金波

(1.西安醫學院寶雞附屬醫院普外肛腸科，陜西 寶雞 721000；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八七醫院肛腸外科，陜西 寶雞 721000)

肛瘺屬于臨床一類常見疾病，是指發生在肛門直腸周圍的膿腫破潰后或手術切開引流后遺病變，臨床上該病患病率在所有肛門直腸病中占1%～3%左右[1]。高位復雜肛瘺屬于肛腸?？埔豁椫委熾y點，患者多存在治療療程較長、復發率較高等特點，肛門括約肌有顯著功能損傷[2]。當前，臨床對高位復雜肛瘺多選擇手術方式進行治療，以往開展切開掛線術雖能取得一定療效，但術后部分患者可產生程度不一肛門變形或者肛門失禁等表現，對其生活質量產生嚴重影響[3]。有關研究[4]顯示，低位切開留皮橋高位掛線術對高位肛瘺有著理想療效，同時能最大程度保護其肛門功能。本文旨在分析低位切開留皮橋高位掛線術對高位復雜肛瘺的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2021年12月本院收治的高位復雜肛瘺患者58例，隨機分成對照組和觀察組，各29例。對照組男20例，女9例；年齡28～68歲，平均(50.26±6.40)歲；疾病分類：括約肌型12例，括約肌上型10例，括約肌外型肛瘺7例；術前肛瘺手術次數0～4次，平均(2.02±0.45)次。觀察組男21例，女8例；年齡30～65歲，平均(50.38±6.45)歲；疾病分類：括約肌型13例，括約肌上型10例，括約肌外型肛瘺6例；術前肛瘺手術次數0～3次，平均(1.96±0.32)次。納入標準：均與《肛腸病學》[5]當中有關高位復雜肛瘺的診斷標準相符；年齡≥18歲，性別不限；能耐受手術，符合手術指征；臨床資料完整。排除標準：肝腎心等重要臟器有嚴重病者；內分泌或者造血系統存在嚴重原發病者；存在認知障礙或者精神病者；存在重度并發癥；合并克羅恩病的復雜性肛瘺者；拒絕或者中途退出此次研究者。本研究得到院內倫理委員會批準(審批號IRB-2018-265)，同時取得患者知情及同意。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 對照組予以低位切開高位掛線術式：術前結合直腸指診和影像學檢查的最終結果，評定瘺管大致走行情況，后確定具體的手術體位；采取腰硬聯合麻醉，側臥位，將肛門全部暴露，經1：20的碘伏對肛周術野進行消毒，后鋪巾；麻醉生效后，由外口探入探針，于探針指引下呈現放射狀將瘺道上皮膚、皮下組織和瘺道切開直到肛管齒線位，探針一直探到瘺管高點同時在其對應的直腸部位做一個人工內口后探出，將橡皮筋掛入，對創面進行修剪促使其引流暢通；檢查創面同時止血，對手術創面進行消毒，后用止血海綿及凡士林油紗條填塞，經塔形紗布加壓包扎處理。觀察組予以低位切開留皮橋高位掛線術式：術前結合直腸指診和影像學檢查結果，評定瘺管大致走行情況，后確定具體的手術體位；采取腰硬聯合麻醉，結合瘺管位置采用右側、左側或者截石臥位，在必要情況下能采取折刀位；消毒鋪巾，結合術前的影像學結果和術中探查狀況，電刀沿著外瘺口和其附近增生組織邊緣將瘺管低位部分切開，彎鉗沿著瘺管向內能探及到瘺管朝著肛內延伸，亦通往肛緣外的瘺口位置，采取同樣方法對該位置瘺口和附近增生組織進行處理；對瘺管組織進行鉗夾，沿著瘺管將瘺管完整性切除；探入彎鉗，探及到瘺管通往齒狀線以上3～5 cm位置，經橡皮線開展掛線；對創面進行適宜修剪，確保創面引流暢通，各創面之間合理位置進行皮橋保留，在1～5 cm左右；確定創面不存在顯著滲血之后，對手術創面進行消毒，后用止血海綿及凡士林油紗條填塞，經塔形紗布加壓包扎處理。術后兩組均禁食禁飲6 h，術后1 d改半流質飲食，術后2 d改清淡飲食，2 d內控制排糞，靜滴3 d抗生素；術畢次日需每日早上或者排便后進行1次換藥，便后及換藥之前進行37℃～42℃溫水坐浴10 min；換藥時用生理鹽水開展創面沖洗，經無菌棉球將創面清潔干凈；選擇凡士林油紗條開展引流換藥，后通過無菌紗布完成包扎；術后第2天開始早晚中藥坐浴1次，通常術后10 d坐浴掛線會脫落，對于延期脫落者能開展2次緊線處理。

1.3觀察指標 分別在結束手術2個月后對兩組開展療效評定[6]；比較兩組患者創面愈合時間；術前、術后1 d及術后3 d采取視覺模擬量表(VAS)對兩組疼痛度開展評估[7]；分別在術后1個月及2個月對兩組的肛門功能開展評分[8]。

2 結 果

2.1兩組有效率比較 觀察組治療后顯效18例、好轉10例、無效1例，有效率為96.55%；對照組治療后顯效14例、好轉13例、無效2例，有效率為93.10%。兩組治療有效率比較差異無統計學意義(χ2=0.352，P>0.05)。

2.2兩組創面愈合時間比較 觀察組創面愈合時間(41.28±4.96)d，短于對照組(51.26±4.95)d(t=7.670，P=0.001)。

2.3兩組VAS及肛門功能評分比較 術后1 d及3 d，觀察組VAS評分均低于對照組(t=5.202、8.003，P<0.05)；術后1個月及2個月，觀察組肛門功能評分均低于對照組(t=9.114、8.692，P<0.05)。見表1。

表1 兩組VAS及肛門功能評分比較分]

3 討 論

肛瘺切開或者切除手術屬于一類基礎手術方式，其優點在于創面引流暢通，清除感染灶較為徹底，復發率較低，但術后需要較長時間才能恢復，會給患者的肛門形態及功能產生程度不一的影響[9]。為避免上述缺點，盡可能減輕肛門功能受損，減少患者的療程，減輕其痛苦，于以往手術基礎上發展而成較多外科術式，其中低位切開留皮橋高位掛線術憑借創傷低、術后易恢復等優點被普及到高位肛瘺的治療中，同時收獲了理想療效[10]。

本文結果顯示，兩組治療有效率無差異，說明兩種術式的療效相當；但觀察組在創面愈合時間、術后VAS及肛門功能評分方面均優于對照組，說明觀察組術式能促進術后創面愈合，緩解術后疼痛感，減輕給肛門功能帶來的影響?？紤]原因是觀察組術中注意對肛門形態的保護，于創面之間保留下皮橋并掛線，能維持肛門直腸形態，防止肛門變形等情況出現，為肛門功能提供出更好的保護作用。筆者認為，觀察組在開展手術期間主要難點是術前對瘺管走向認識、術中確定皮橋位置及寬度，術后橡皮筋掛線時間控制等，術前充分明確肛瘺瘺管走向，能促使高位復雜肛瘺患者術前的手術模式建立更加精確；對于術中如何把握皮橋的寬度，經大量臨床實踐發現，皮橋寬度需控制于0.5～1 cm范圍內較為合適，不僅可有效牽拉創面，避免手術使創面出現過度變形，又可保證手術創面引流暢通；對于結束手術后的橡皮筋掛線具體時間，筆者采取術后緊線以及牽拉等方法，控制掛線脫落的時間處在10～14 d范圍內，取得了較好效果。

綜上所述，低位切開留皮橋高位掛線術對高位復雜肛瘺療效確切，能促進創面愈合，緩解術后疼痛感，減輕對肛門功能的影響，值得采用。但本次研究中樣本不多，且隨訪時間短，有關遠期療效還需日后繼續隨訪觀察。