半椎板入路顯微切除術治療椎管內神經鞘瘤療效及對患者術后脊柱穩定性的影響分析

陳磊 李張珂 胡帥兵 張碩

(1.西安國際醫學中心醫院神經外科，陜西 西安 710100；2.西安市人民醫院腦科病院，陜西 西安 710199)

椎管內腫瘤一般指生長在患者脊髓本身及椎管內與脊髓鄰近組織(神經根、血管、脂肪組織等)的原發性腫瘤或轉移性腫瘤的總稱[1]。神經鞘瘤又稱Schwann細胞瘤，是椎管內最常見的占位病變，該病對放化療均不敏感，手術是目前臨床上最有效的治療方式，但選擇何種手術方式尚有爭議。傳統的全椎板入路顯微切除術會損傷脊柱的后柱，影響脊柱的穩定性進而造成脊柱畸形，近年來臨床上常采用半椎板入路顯微切除術法，但該方法亦會對單節椎板的連續性造成破壞[2]。本文旨在探討全椎板切除術和半椎板切除術對神經鞘瘤的治療效果及對患者術后脊柱穩定性的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年6月至2021年6月我院收治的椎管內神經鞘瘤患者64例，隨機分為對照組和研究組，各32例。研究組男18例，女14例；年齡32～70歲，平均(51.24±16.57)歲；體質量45～77 kg，平均(56.94±16.25)kg；腫瘤位置：頸段12例，胸段8例，腰段10例；腫瘤直徑1.6～7.8 cm，平均(4.65±2.13)cm。對照組男17例，女15例；年齡31～71歲，平均(50.64±15.83)歲；體質量44～78 kg，平均(57.54±17.23)kg；腫瘤位置：頸段11例，胸段9例，腰段12例；腫瘤直徑1.8～8.1 cm，平均(4.82±2.24)cm。納入標準：術前經MRI檢查，患者的腫瘤邊界清楚，位于相鄰椎板間，髖外膜內呈偏側生長，且腫瘤未侵及椎體或側塊；臨床資料、病理及隨訪資料完整者；系首次進行該類手術者；有完整的基礎資料且可隨訪1年以上者。排除標準：伴有其他原發性腫瘤；伴有心肝肺腎等重要器官的功能異常及循環系統不能耐受手術者；患有精神或心理疾病未能配合手術者。本研究經患者及其家屬簽署了知情同意書，并且經我院倫理委員會通過。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 對照組采取后路全椎板入路顯微切除法，術前對患者進行全身麻醉后取俯臥位；用C型臂X光機掃描，以確定患者的腫瘤位置，確定位置后切開皮膚、筋膜、脂肪等，分離患者的錐旁肌后暴露其半側椎板和硬脊膜，后將棘上韌帶、棘間韌帶、蛛網膜、硬脊膜切開，分離腫瘤和神經脊髓；確定清楚腫瘤且無殘留后，安裝螺絲進行固定；隨后進行清創止血，留置引流管，縫合皮下組織和皮膚。研究組采用半椎板顯微切除術治療，麻醉和固定方法與對照組一致，在全椎板顯微切除的基礎上保留棘上韌帶、棘間韌帶和關節突，其他操作一樣；待切除腫瘤后進行清創止血、留置引流管、縫合。術后囑咐患者仰臥位休息4～6 h，密切關注其血壓、心率、呼吸頻率、體溫等指標，于術后48 h拔除引流管，為防止術后感染可預防性服用廣譜抗生素，對于疼痛難忍的患者可適量服用抗炎止痛藥；囑咐患者術后靜養1周為宜，待患者一般指標及身體狀況穩定后可出院；出院后囑患者每月到門診復查，隨訪12個月，觀察患者的治療效果及其術后脊柱穩定性的影響。

1.3觀察指標 對患者進行術后1周、3周、1個月、3個月、6個月、9個月、1年的隨訪，比較兩組患者手術時間、住院時間、術中出血量、住院費用等圍術期指標。采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評估患者術前、術后1周及末次隨訪的疼痛緩解情況，其下肢疼痛情況用下肢疼痛評分(ODI)判定。在末次隨訪后用改良MacNab評分評估患者術后的腰部功能恢復情況。對患者術后1周及6個月時的臨床治療效果進行評估，分為顯效、有效、無效、加重。比較兩組患者脊柱畸形、椎管狹窄、腦脊液漏、復發等術后并發癥情況。

2 結 果

2.1手術圍術期指標 研究組總手術時間(205.64±32.42)min、術中出血量(217.14±38.74)mL、術后離床時間(5.85±1.36)d、術后住院時間(9.32±2.74)d，對照組總手術時間(235.26±36.57)min、術中出血量(256.21±45.33)mL、術后離床時間(8.12±2.55)d、術后住院時間(11.05±3.12)d。研究組總手術時間、術中出血量、術后離床時間、術后住院時間均低于對照組(t=3.43、3.71、4.44、2.36，P<0.05)。

2.2臨床治療效果 研究組治療后顯效13例、有效17例、無效2例、加重1例，有效率為93.75%；對照組治療后顯效12例、有效11例、無效6例、加重3例，有效率為71.87%。研究組治療有效率高于對照組(χ2=5.38，P<0.05)。

2.3術后6個月VAS和ODI評分 術后6個月時，兩組VAS和ODI評分均較術前降低(P<0.05)，且研究組較對照組降低更明顯(t=8.10、3.98，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者VAS和ODI評分比較分，n=32]

2.4腫瘤切除率及術后并發癥發生率 研究組腫瘤完全切除率87.50%，對照組腫瘤完全切除率96.88%，兩組比較差異無統計學意義(χ2=1.95，P>0.05)。研究組術后出現腦脊液漏1例、局部疼痛1例、局部感染1例，發生率為9.37%；對照組術后出現腦脊液漏2例、局部疼痛3例、局部感染4例、癱瘓1例，發生率為31.25%；研究組術后并發癥發生率 低于對照組(χ2=4.73，P<0.05)。

2.5術后12個月MacNab評分 研究組MacNab評分優13例(40.63%)、良17例(53.12%)、差2例(6.25%)，對照組MacNab評分優10例(31.25%)、良14例(43.75%)、差8例(25.00%)。研究組術后MacNab評分優于對照組(χ2=4.27，P<0.05)。

3 討 論

目前臨床上對椎管內神經鞘瘤的主要治療方案有后路全椎板切除術和半椎板切除術。全椎板切除術具有視野范圍大、療效確切等特點，在早期臨床易被患者接受，但研究[1-3]表明，全椎板切除術由于破壞了棘上韌帶、棘間韌帶，使得患者的脊柱結果穩定性下降，康復后會促使其腰部的核心肌群來維持脊柱的平衡，但若長時間負荷工作則會讓患者的腰部韌帶受損、肌肉代償性肥大。而半椎板切除術中能較好的保留棘上韌帶、棘間韌帶等，不僅創傷小且減輕了患者的心理和經濟負擔，待康復后可保障其脊柱的穩定性，降低并發癥的發生率[4]。但半椎板法由于要保留棘突，當患者腫瘤較大或呈中央型生長時，該法視野窄的缺陷就進一步被放大，這會嚴重影響腫瘤的完全切除率[5]。

本文結果顯示，研究組在總手術時間、術中出血量、術后離床時間等方面顯著優于對照組(P<0.05)，表明行半椎板切除術對患者機體的損傷更小。此外，研究組治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，且術后6個月VAS和ODI評分均顯著低于對照組(P<0.05)，均表明了半椎板法不僅可以改善患者病情，減少痛苦，還有利于其術后康復。在術后并發癥方面，研究組患者并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)，揭示半椎板法更安全。術后12個月的MacNab評分顯示研究組患者優良率更高(P<0.05)，證實采用半椎板法后，患者的術后腰部功能恢復情況更高，其脊柱的穩定性更高。雖然半椎板切除術有保留基本的脊柱結構且創傷小等優點，但術中仍應注意：術前需對腫瘤進行精準定位，以免造成不必要的損傷；術中應手法輕柔，不能因視野受限而粗暴牽拉，造成脊髓損傷；切口的硬腦膜在關閉切口時，應縫合于同側關節周圍的肌肉上，促進愈合。

綜上所述，半椎板切除術可以縮短手術時間、減少術中出血、減少患者痛苦，改善臨床癥狀效果明顯，能減少術后并發癥發生率，維護脊柱的穩定性，安全性較高，值得在臨床上進一步推廣。