老年患者腹部手術中應用外周神經阻滯、全身麻醉及椎管內麻醉的效果分析

劉素梅 劉春閣

（商丘市中醫院麻醉科，河南 商丘 476000）

近年來，外科手術發展得越來越成熟。腹部手術作為臨床常見術式，手術質量與術后恢復和麻醉方式關系密切。對于老年患者，機體各組織器官功能均低于正常人，且多伴有不同程度的慢性疾病，對手術耐受力明顯低于常人。

老年手術患者是術后并發癥的高發群體，其中，術后認知功能障礙（Postoperative cognitive dysfunction，POCD）是近年來頗受關注的術后并發癥之一，多由于麻醉方式與麻醉藥物等作用，引起患者出現精神錯亂、記憶力障礙、情緒焦慮等認知功能障礙現象。

文獻顯示，全身麻醉（GA）適用于各類手術，但對麻醉藥物的控制有較高要求，老年患者常由于麻醉藥物的劑量過大而引起循環系統的抑制，增加術中與術后并發癥的風險[1]。椎管內麻醉（IA）具有起效快、效果確切、麻醉平面易于控制、降低神經功能損傷等優點，但本身伴有心血管疾病等慢性進行性疾病者均存在一定使用局限性。外周神經阻滯（PNB）具有良好的局部鎮痛效果，且減少對血流動力學的影響。針對老年患者，何種麻醉方式更優還不太明確。因此，本研究對比三種麻醉方式的麻醉效果以及對術后患者認知功能影響，以期為老年患者腹部手術麻醉方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2022年4月期間在我院進行腹部手術的147例老年患者作為研究對象。納入標準：年齡≥65歲；所有患者均行擇期腹部手術；所有患者及其家屬均簽署知情同意書；患者耐受三種麻醉方式及相關藥物。排除標準：合并惡性腫瘤；合并精神障礙；合并嚴重免疫力缺陷、凝血功能障礙。本研究經醫院倫理委員會批準。

按不同麻醉方法分成PNB組、GA組與IA組，各49例，PNB組男28例，女21例，年齡65-75歲，平均年齡69.69±3.24歲，脾臟切除手術10例，肝臟手術8例，胃腸手術12例，膽道手術19例；開腹手術11例，微創手術38例；GA組男26例，女23例，年齡66-79歲，平均年齡69.01±3.41歲，脾臟切除手術11例，肝臟手術11例，胃腸手術14例，膽道手術13例；開腹手術9例，微創手術40例；IA組男27例，女22例，年齡67-76歲，平均年齡70.21±3.59歲，脾臟切除手術9例，肝臟手術10例，胃腸手術17例，膽道手術13例，開腹手術13例，微創手術36例。三組年齡、性別、疾病類型等一般資料進行比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均于術前常規進食禁飲，于術前30 min肌肉注射硫酸阿托品注射液（江蘇悅興藥業有限公司，國藥準字H32022466，規格：1 mL:5 mg）0.5 mg，密切關注患者生命體征以及血氧飽和度變化，待患者生命體征平穩后行麻醉。在此基礎上，三組采用不同的麻醉方法。

1.2.1 PNB組

患者入室后建立靜脈通道，在超聲引導下進行下行腰叢神經與坐骨神經阻滯麻醉，給予咪達唑侖（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20067040，規格：2 mL:2 mg）0.05 mg?kg-1，芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20113509，規格：10 mL:0.5 mg）1 μg?kg-1進行鎮靜，腰叢神經注入1%利多卡因（江蘇朗歐藥業有限公司，國藥準字H20055377，規格：10 mL:0.173 g）10 mL?kg-1，0.55%羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133181，規格：10 mL:50 mg）20 mL?kg-1，坐骨神經注入1%利多卡因5 mL?kg-1，0.5% 羅哌卡因 15 mL，麻醉起效后開始手術，手術期間根據患者體重調整麻醉藥物劑量。

1.2.2 GA 組

純氧面罩給氧，建立靜脈通路，靜脈注射咪達唑侖（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20067040，規格：2 mL:2 mg）0.05 mg?kg-1，利多卡因（江蘇朗歐藥業有限公司，國藥準字H20055377，規格：10 mL:0.173 g）0.5 mg?kg-1，芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20113509，規格：10 mL:0.5 mg）3 μg?kg-1，丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318，規格：50 mL:1.0 g）1.5~2.0 mg?kg-1，苯磺順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869，5 mL:5 mg）0.2 mg?kg-1進行麻醉誘導，對患者器官插管后采用后氣管插管呼吸機輔助通氣。術中采用芬太尼與丙泊酚泵注維持麻醉，期間采用順式阿曲庫銨間接滴注維持肌松，手術期間根據患者體重調整麻醉藥物劑量。

1.2.3 IA組

囑患者取側臥位，與L2~3椎間隙進行穿刺，注入0.55%羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133181，規格：10 mL:50 mg）20 mL?kg-1，置入硬膜外導管，調整麻醉平面至T8，術后通過微量止痛泵注入31.5-41.5 mg?kg-1芬太尼與0.12%羅哌卡因，手術期間根據患者體重調整麻醉藥物劑量。

1.3 觀察指標

1.3.1 麻醉效果

麻醉效果判定標準為：優：患者麻醉期間無體動，肌松良好；良：患者麻醉期間出現輕微體動，肌松良好；可：麻醉期間出現明顯體動，患者焦慮不安，肌松較差，需追加麻醉藥物；差：患者嚴重體動，無法進行手術。麻醉總優良率=（優+良）×例數/總例數×100%[2]。

1.3.2 認知功能

采用簡易精神狀態檢查量表（MMSE）于患者麻醉前、手術后6 h、1 d、3 d、7 d評估三組患者的認知功能，總分為30分，得分越高，表明患者認知功能越好[3]。

1.3.3 術后認知功能障礙評估

統計患者手術后6 h、1 d、3 d、7 d術后認知功能障礙（POCD）的發生情況。MMSE評分≥23分表示輕度POCD；19 ~22 分表示中度 POCD；≤18分表示重度 POCD。該測試均有同一麻醉師在19:00~21:00進行測試，時間為5~10 min。

1.4 統計學方法

采用SPSS18.0軟件包進行處理，計量資料以均數±標準差（X± SD）表示，兩組間均值采用t檢驗；計數資料以占比（n(%)）表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組麻醉效果

PNB組麻醉總優良率顯著高于IA組與GA組（P＜0.05），IA組麻醉總優良率高于GA組。見表1。

表1 三組麻醉效果對比[n(%)，n=49]

2.2 三組不同時間段MMSE評分

三組術后MMSE評分均隨術后時間的延長而升高，在不同組比較中，術后6 h、術后3 d與術后7 d，PNB組與IA組MMSE評分均明顯高于GA組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組不同時間段MMSE評分比較（±SD，分，n=49）

表2 三組不同時間段MMSE評分比較（±SD，分，n=49）

注：在同一時間內：與GA組比較aP＜0.05，同組間比較：與麻醉前比較bP＜0.05，與手術后6 h比較cP＜0.05，與手術后3 d比較dP＜0.05。

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2.3 三組 POCD發生情況

術后6h、術后3d與術后7d PNB組POCD發生率明顯低于IA組與GA組（P＜0.05）。見表3。

表3 三組 POCD發生率對比[n(%),n=49]

3 討論

有文獻顯示，IA與GA麻醉方式對于老年患者而言，前者效果更佳，原因是因為其在患者椎管內蛛網膜或硬膜外腔注入麻醉藥物，更易發揮麻醉效果，改善神經損傷功能更佳[4-5]。而本研究顯示三組麻醉效果比較中，PNB麻醉總優良率最高，是因為PNB可準確、有效進行手術位置麻醉，一定程度上減少麻醉藥物量，且對患者呼吸、循環及中樞神經系統影響小，從而患者認知功能損傷也更小[6]。所有患者手術后均出現MMSE評分降低現象，與手術延長時間呈正比，本研究術后6 h、術后3 d與術后7 d IA組與PNB組MMSE評分均明顯高于GA組。GA過程中，誘導時插管、拔管等刺激容易引起交感神經興奮，引起大量血管活性物質的釋放，心率、血壓出現異常，導致血流動力學紊亂。同時，GA使用麻醉藥物均多于IA與PNB，術后麻醉藥物的代謝不全與潴留是誘發POCD的關鍵因素。實驗證實，麻醉藥物毒性可引起實驗動物出現持久性的認知功能障礙[7]。本研究顯示，術后6 h、術后3 d與術后7 d PNB組 POCD發生率明顯低于IA組與GA組，表明三種麻醉方式中，PNB對患者認知功能的損壞最小。綜上所述，PNB麻醉優良率高于GA與IA，通過麻醉過程中嚴格控制藥物的劑量，減少術后患者具體麻醉藥物的積累，從而降低對老年患者認知功能的損壞，具有更高安全性。