兩種麻醉鎮痛方式在分娩鎮痛中的應用對比

申冬青 趙海軍

（河南省商丘市睢陽區中心醫院麻醉科，河南 商丘 476100）

分娩是指胎兒脫離母體作為獨自存在的個體的這段時期和過程。分娩的全過程共分為三個產程。第一產程，即宮口擴張期。第二產程，即胎兒娩出期。第三產程，胎盤娩出期，指胎兒娩出到胎盤排出的過程。分娩是一種自然生理過程，但可導致產婦出現劇烈的分娩疼痛，不僅增加產婦身心負擔，還可能導致產程延長，影響胎兒順利分娩，增加母嬰不良分娩結局，威脅母嬰安全[1]。因此，選擇有效的分娩鎮痛方法對于保障分娩過程中的母嬰安全尤為重要。分娩鎮痛是一種減輕產婦分娩疼痛、保證母嬰安全、降低剖宮產率的方式，其中腰硬聯合麻醉（Combined spinal and epidural anesthesia，CSEA）、連續硬膜外麻醉（Continuous epidural anaesthesia，CEA）均是臨床常用的兩種分娩鎮痛方式，均具有良好鎮痛效果[2-3]。但目前臨床針對上述兩種鎮痛方式的麻醉藥物適應劑量及鎮痛起效情況尚無統一定論。

鑒于此，本研究將探討兩種麻醉鎮痛方式在分娩鎮痛中的應用效果，以期為未來臨床選擇更加合理、有效的麻醉鎮痛方式，緩解產婦分娩疼痛，促進分娩順利進行，保護母嬰安全提供一定參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究已獲院內醫學倫理委員會審核批準。回顧性分析，收集2019年5月-2020年5月在本院待產的106例足月產婦的臨床資料。

納入標準：①均為足月單胎初產婦；②美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）[4]分級為Ⅰ~Ⅱ級；③臨床資料完整，包括本研究所需資料；④產道正常。排除標準：①分娩前48 h有嚴重炎性疾病者；②患有精神疾病者；③合并心肝等重要器官功能障礙者；④過期產；⑤胎位不正；⑥存在嚴重妊娠期合并癥，如子癇、妊娠合并心臟病等。

按照產婦生產過程中的分娩鎮痛方法不同分為A組（53例）和B組（53例）。A組年齡23-39歲，平均年齡（27.54±3.16）歲；孕周37-41 w，平均（39.65±0.34）w；體質量指數：22.5-27.8 kg?m-2，平均（25.06±1.22）kg?m-2；B組年齡24-41歲，平均年齡（27.68±3.27）歲；孕周37-41 w，平均（38.70±0.32）w；體質量指數：22.8-27.6 kg?m-2，平均（25.03±1.19）kg?m-2；兩組一般資料比較（P＞0.05），有可對比性。

1.2 方法

1.2.1 A組

采用CSEA分娩鎮痛，操作如下：產婦取側臥位，于L2-3間隙行硬膜外腔穿刺，將筆尖式腰麻穿刺針（25G）置入硬膜外穿刺針內，刺入產婦蛛網膜下腔，流出清亮腦脊液后，以1%的3 mg羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133181，規格：50 mg）+ 4 μg舒芬太尼注射液（江蘇恩華藥業，國藥準字H20203652，規格：5 mL:250 μg），注入蛛網膜下腔。后向頭側置入3 cm硬膜外導管，回抽無血、腦脊液后，給予1% 的3 mL利多卡因注射液（湖北天圣藥業有限公司，國藥準字H20044225，規格：10 mL），觀察無麻醉異常后，連接自控電子鎮痛泵。

1.2.2 B組

采用CEA分娩鎮痛，操作如下：硬膜外穿刺成功后，回抽無腦脊液、血液后，直接置入硬膜外導管，給予試驗量1% 的3 mL的利多卡因，無麻醉異常后，硬膜外，注入0.1% 的羅哌卡因、0.5 μg?mL-1的舒芬太尼混合液10 mL，后連接自控電子鎮痛泵。

兩組鎮痛期間，連續監測產婦心率、血壓等生命體征，自控鎮痛藥量為6 mL?h-1，間隔時間15 min，待產婦宮口開至8-9 cm時停藥。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛程度

鎮痛前、鎮痛30 min后、宮口全開時，應用視覺模擬評分法（VAS）[5]評估產婦疼痛水平，評分共計0-10分，0分為無痛，10分為疼痛劇烈，分數越高，提示患者疼痛越嚴重。

1.3.2 麻醉情況和產程時間

記錄兩組鎮痛起效時間、羅哌卡因使用劑量、第一產程活躍期時間等。

1.3.3 不良反應

記錄兩組是否出現惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應。

1.4 統計學方法

采用SPSS23.0統計學軟件，以百分數和例數（%、n）表示計數資料，用χ2檢驗；經Shapiro-Wilk檢驗計量資料正態性，符合正態分布以均數±標準差（±SD）表示，用獨立樣本t檢驗組間數據，單指標多時點比較采用重復度量方差分析檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 分娩鎮痛情況

兩組鎮痛前VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；鎮痛30 min后、宮口全開時VAS評分較鎮痛前先降低后上升，且A組VAS評分較B組低，兩組組別、時點比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組分娩鎮痛效果比較（±SD，分）

表1 兩組分娩鎮痛效果比較（±SD，分）

注：與A組比較，aP＜0.05

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2.2 麻醉情況和產程時間

A組鎮痛起效時間、第一產程活躍期時間較B組短，羅哌卡因用量較B組少（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組麻醉情況、產程時間比較（±SD）

表2 兩組麻醉情況、產程時間比較（±SD）

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2.3 不良反應發生情況

A組出現惡心嘔吐2例，皮膚瘙癢1例、尿潴留1例，總發生4例（7.55%）；B組出現惡心嘔吐2例，皮膚瘙癢4例，尿潴留2例，總發生8例（15.09%），兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=1.504，P=0.220）。

3 討論

分娩過程中的劇烈疼痛可導致產婦出現焦慮、恐懼等不良心理，引起強烈的應激反應，導致產婦出現宮縮乏力，產程延長等狀況。此外，產婦的交感神經過度興奮還會降低子宮血流量、氧含量，造成胎兒窒息，抑制產婦子宮收縮，影響母嬰健康。因此，臨床選擇適宜的鎮痛方式對于緩解產婦分娩疼痛，促進分娩順利進行尤為重要。

分娩鎮痛的原則是以對母嬰影響小，藥物起效快、不影響宮縮、產婦運動為主，而CEA及CSEA均可達到良好的分娩鎮痛效果，但在藥物起效及鎮痛程度方面哪個更佳尚無統一標準，而本研究將上述兩種鎮痛方式應用于分娩鎮痛中，進一步分析結果顯示鎮痛30 min后、宮口全開時VAS評分較鎮痛前先降低后上升，且A組VAS評分較B組低，提示與CEA鎮痛比較，CSEA應用于分娩產婦鎮痛效果更佳。究其原因在于，CEA是從產婦規律性宮縮開始，將局部麻藥注射到硬膜外腔，對特定節段的脊神經進行阻滯麻醉，但由于麻醉中麻藥劑量較多，可能會導致神經阻滯不完全，對某些內臟神經的牽拉反應無法達到滿意效果；此外，產婦懷孕可能會導致硬膜外腔血管擴張，影響麻醉藥物在硬膜外腔擴散，導致鎮痛起效慢。而CSEA屬于椎管內阻滯麻醉，通過使用局部麻醉劑，阻斷所支配區域傳入神經信號的傳導，導致可逆性痛覺缺失，減輕疼痛程度[8]。CSEA還可最大程度上阻滯子宮、陰道的感覺神經，改善盆底阻滯松弛度，減少胎兒分娩時阻力，利于緩解分娩過程中造成的疼痛。本研究還發現A組鎮痛起效時間、第一產程活躍期時間較B組短，羅哌卡因用量較B組少，提示CSEA可縮短分娩鎮痛產婦第一產程活躍期時間，減少麻藥使用劑量。究其原因在于，CSEA鎮痛時，產婦子宮頸、陰道、盆底肌肉等放松，可加速宮頸擴張速度，縮短活躍期，疼痛減輕可使產婦得到充分休息，且不會影響運動神經阻滯，產婦可行走、排便等正常生理活動，第一產程時可下地活動，利于胎頭的下降、內旋轉，保證產程順利進展[9]。產婦進入活躍期后，宮縮加強到最大傾斜階段，此時疼痛最為劇烈，CSEA可充分阻斷痛覺神經的傳入，同時在宮口開至8 cm后停藥，可減少麻醉藥劑量的同時保證鎮痛效果[10]。此外，本研究還顯示，兩組不良反應發生率無顯著差異，可見CSEA、CEA應用于分娩鎮痛產婦，安全性均較高。綜上所述，CSEA、CEA應用于分娩鎮痛產婦，均可提供安全的分娩鎮痛，但與CEA相比，CSEA麻醉起效較快，鎮痛效果更好，可縮短第一產程活躍時間，降低鎮痛藥物使用劑量。但本研究未對兩組產婦的分娩結局進行觀察對比，無法確認CSEA、CEA對產婦分娩結局產生的影響，這也為研究局限性所在，今后還需進一步研究分析。