老年臥床患者繼發革蘭陽性菌重癥肺炎的臨床特征、危險因素分析

吳向軍 劉艷萍

（莆田學院附屬醫院重癥醫學科，福建 莆田 351100）

長期臥床的老年患者因機體抵抗力下降，消化道功能減退，吞咽反應減弱，常發生吸入性肺炎[1]。隨著疾病的持續發展，容易演變為重癥肺炎。重癥肺炎可導致患者出現多器官的衰竭，致死率很高[2]。因此，重癥肺炎是長期臥床老年患者的常見繼發疾病，難治愈，且病死率很高[3]。在早期對患者進行治療干預和預防，對患者的預后有利。

臨床上常見的肺部感染為革蘭陰性菌感染。但近年來發現，革蘭陽性菌的感染的發生率越來越高[4]，已成為重癥監護室中最重要的致病菌。其往往具有多重耐藥性，極大的增加了治療難度。尤其是老年臥床患者繼發革蘭陽性菌重癥肺炎，病情進展快，治療難度大，死亡率高，嚴重威脅老年患者的生命安全。臨床早期對患者的感染干預和有效的抗感染治療是預防和治療重癥肺炎發展的有效手段。

因此，本研究分析老年臥床患者繼發革蘭陽性菌的情況和臨床特征，通過與未發生重癥肺炎患者的對比，分析影響患者感染革蘭陽性菌的因素，為臨床降低革蘭陽性菌感染率作參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院倫理委員會通過。回顧性選取2018年2月-2020年5月本院的86例長期臥床的老年患者。其中男62例，女24例，年齡60~78歲，平均（68.99±4.17）歲。根據重癥肺炎的發生情況分為感染革蘭陽性菌重癥肺炎組（簡稱重癥肺炎組）（41例）和無重癥肺炎組（45例）。納入標準：①年齡≥60歲且長期臥床者。②重癥肺炎組患者符合重癥肺炎診斷標準且經病原菌檢測為革蘭陽性菌感染；排除標準：①昏迷不醒的患者。②臨床資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 兩組的一般資料收集

收集患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、既往史、吸煙史、臥床原因、是否有鼻胃管留置、導尿、氣管切開、氣管插管、靜脈置管、呼吸機的使用、胸腹部的侵入性操作、免疫抑制劑和抗菌藥物的使用情況等。

1.2.2 兩組的臨床特征觀察

觀察感染革蘭陽性菌重癥肺炎患者的臨床特征，包括咳血樣痰、高熱、肺部濕啰音、寒戰、胸痛、呼吸困難。

1.2.3 革蘭陽性菌重癥肺炎組的病原菌分布情況

檢測老年臥床患者繼發革蘭陽性菌重癥肺炎的病原菌種類和分布情況。病原菌檢測均嚴格參照《全國臨床檢驗操作規程》[5]，無菌采集所有患者的痰液送往檢驗科進行真菌培養（接種沙氏培養基），采用全自動微生物分析儀（VITEK-32，法國生物梅里埃有限公司）進行菌種分離鑒定。同一患者的樣本檢出同種菌株視為一種。

1.3 觀察指標

（1）老年臥床患者繼發革蘭陽性菌重癥肺炎的病原菌分布情況以及臨床特征；（2）兩組的一般資料比較；（3）老年臥床患者繼發革蘭陽性重癥肺炎危險因素的分析。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，滿足正態分布且方差齊的計量資料采用（±SD）表示，采用兩樣本獨立t檢驗比較組間差異，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的一般資料比較

重癥肺炎組的年齡≥65歲、既往史有肺部疾病、有吸煙史、大型手術后、有氣管插管、有使用呼吸機、有胸腹部侵入性操作以及抗菌藥物的使用≥2種的占比比例大于無重癥肺炎組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的一般資料比較

2.2 老年臥床患者繼發革蘭陽性菌重癥肺炎的病原菌分布情況以及臨床特征

共檢出46株革蘭陽性菌，其中17株為表皮葡萄球菌（36.96%），24株金黃色葡萄球菌（52.17%），5株糞腸球菌（10.87%）。

老年臥床患者繼發革蘭陽性重癥肺炎最常見的臨床特征為高熱和咳血樣痰，占比為95.12%、92.68%。見表2。

2.3 老年臥床患者繼發革蘭陽性重癥肺炎危險因素分析

將表2中具有差異的變量作為自變量，是否發生革蘭陽性重癥肺炎作為因變量。將發生革蘭陽性重癥肺炎=1，未發生革蘭陽性重癥肺炎=0，年齡≥65歲=1，年齡＜65歲=0，既往有肺部疾病=1，無肺部疾病=0，大型手術后=1，不是大型手術后=0，有吸煙史=1，無吸煙史=0，有氣管插管=1，無氣管插管=0，有使用呼吸機=1，未使用呼吸機=0，有胸腹部侵入性操作=1，無胸腹部侵入性操作=0，抗菌藥物的使用≥2種=1，抗菌藥物的使用＜2種=0。結果顯示，年齡≥65歲，有氣管插管，有胸腹部侵入性操作，抗菌藥物的使用≥2種是發生革蘭陽性重癥肺炎的獨立危險因素（OR=2.056、1.952、2.056、2.061，P值均＜0.05）。

表2 老年臥床患者繼發革蘭陽性菌重癥肺炎的臨床特征（n，%）

表3 老年臥床患者繼發革蘭陽性重癥肺炎危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

重癥肺炎是長期臥床老年患者的常見繼發疾病，難治愈，且病死率很高[4]。在早期對患者進行治療干預和預防，對患者的預后有利。臨床上常見的肺部感染為革蘭陰性菌感染，但近年來，在肺炎感染的過程中發現，革蘭陽性菌的感染的發生率越來越高[5]。

本研究觀察了老年臥床患者繼發革蘭陽性菌的病原體分布和臨床特征，通過與未發生重癥肺炎患者的對比，分析影響患者感染革蘭陽性菌的因素，為臨床降低感染率和病死率作參考。結果顯示，在繼發革蘭陽性菌患者中共檢出46株革蘭陽性菌，其中以金黃色葡萄球菌為主要感染病原體，占比為52.17%，其次為表皮葡萄球菌和糞腸球菌，占比為36.96% 和10.87%。老年臥床患者繼發革蘭陽性重癥肺炎最常見的臨床特征為高熱和咳血樣痰，占比為95.12%、92.68%，其次為肺部濕啰音、寒戰和呼吸困難，占比為87.80%、80.49%和78.05%，胸痛占68.29%。患者發生革蘭陽性菌感染與年齡≥65歲、既往史有肺部疾病、有吸煙史、大型手術后、有氣管插管、有使用呼吸機、有胸腹部侵入性操作以及抗菌藥物的使用≥2種有關。且在Logistic回歸分析中顯示年齡≥65歲，有氣管插管，有胸腹部侵入性操作，抗菌藥物的使用≥2種是發生革蘭陽性重癥肺炎的獨立危險因素。年齡越大，抵抗力越差，發生感染的幾率也會越大，侵入性的操作會增加患者的感染率。涂悅等[6]研究提出患者的年齡和侵入性操作是引起患者院內感染的影響因素，余偉鵬[7]等的研究也提到，抗菌藥物的不合理使用會導致多重耐藥，從而發生感染。因此，在臨床上在治療原發病的同時要重視患者并發癥發生情況，并積極的采取應對措施。為患者提供相應的營養支持，提高抵抗力；減少侵入性的操作，控制因侵入性操作而引發的感染。對于確需使用侵入性操作的患者，一定注意無菌操作的原則，對使用呼吸機和氣管插管的患者，及時清除氣管分泌物，避免誤吸和氣道堵塞；針對感染菌群合理的使用抗菌藥物，避免盲目的使用廣譜內的抗菌藥物。

綜上所述，提高患者的抵抗力，減少侵入性的操作，合理的使用抗菌藥物可降低老年臥床患者繼發革蘭陽性重癥肺炎的發生率。