不同喂養方式在Ⅲ型先天性食道閉鎖患兒術后營養支持中的應用效果對比及其對腸黏膜屏障功能的影響

侯鵬莉 王睿琪 李欽

（鄭州大學附屬兒童醫院，河南省兒童醫院，鄭州兒童醫院新生兒外科，河南 鄭州 450000）

先天性食道閉鎖是好發于新生兒的消化道發育畸形類疾病，主要臨床癥狀體現在患兒吃奶時出現嗆咳、嘔吐和呼吸困難等，嚴重時可并發肺部感染，出現呼吸衰竭[1]。

在所有病理分型中，Ⅲ型先天性食道閉鎖最為常見，約占85%~90%[2]。手術是目前為止最為有效的治療措施。但患兒因出生時食道閉鎖無法進食，加上術后禁食使患兒營養物質攝入不足，易導致營養狀態下降，生長代謝緩慢。而新生兒機體各功能發育尚不完善，手術易引起機體蛋白質流失，進一步加重患兒營養不良的現狀[3]。

因此，為Ⅲ型先天性食道閉鎖手術患兒尋找合適的營養支持方法是解決患兒營養問題的關鍵。由于腸外營養支持效果有限，因此常采用腸內營養，其最常使用方式為鼻胃管喂養，即將鼻導管經鼻腔插入胃內，向管內灌入營養物質。

但相關研究顯示，Ⅲ型先天性食道閉鎖患兒實施手術后出現胃食管反流的發生率為40%~60%，而鼻胃管喂養可能會增加遠期嘔吐和吻合口瘺[4]。而十二指腸喂養不經過患兒胃部，可減少上述并發癥的發生，同時可幫助早產兒解決營養供應問題[5]。為此，我們針對十二指腸喂養對Ⅲ型先天性食道閉鎖患兒術后的影響進行研究，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2018年1月至2020年12月期間行手術治療的Ⅲ型先天性食道閉鎖患兒作為此次研究對象，研究經倫理委員會批準。納入標準：符合先天性食道閉鎖診斷標準[6]；接受手術治療；先天性食道閉鎖為Ⅲ型；患兒家屬簽署知情同意書。排除標準：合并有嚴重胃腸道疾病；術后生命體征不平穩；合并有先天性心臟病；近期連續接受過其他營養支持。

將納入的113例患兒按照抽簽法分為對照組56例，其中男29例，女27例；年齡6~25 d，平均15.18±2.31 d；Ⅲ-A型18例，Ⅲ-B型38例；出生時體質量2.71~3.20 kg，平均2.96±0.13 kg；術后7 d拔出胃管23例，術后14 d拔出胃管33例。觀察組患兒57例，其中男33例，女24例；年齡4~27 d，平均14.05±2.53 d；Ⅲ-A型24例，Ⅲ-B型33例；出生時體質量2.56~3.44 kg，平均3.15±0.16 kg；術后7 d拔出胃管25例，術后14 d拔出胃管32例。兩組患兒基礎資料無顯著差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

除常規靜脈營養支持外，對照組患兒實施鼻胃管喂養，石蠟油潤滑胃管前端，沿一側鼻孔插入胃內，插入至患兒會厭部時托起患兒頭部，使下頜靠近胸骨柄，幫助胃管順利進入。注射器連接胃管緩慢抽吸，抽出胃液則證明胃管在患兒胃內。待患兒胃腸減壓胃液顏色、腸鳴音恢復正常、胃液減少后開始實施鼻胃管喂養母乳或者水解配方奶粉，根據患兒喂養耐受情況，每隔3 h喂養1次，每日按照10-15 mL?(kg?d)-1喂養量增至熱卡達到100 kcal?(kg?d)-1，術后7 d檢查患兒吻合口愈合情況，若愈合良好則可拔出胃管，停止經鼻胃管喂養，改為口喂養，靜脈營養支持量逐日的減低。

觀察組患兒實施十二指腸喂養。患兒取仰臥位或右側臥位，在胃管頂端涂抹少量石蠟油，經鼻插入胃內后，用手輕柔患兒腹部，使胃管跟隨腹部蠕動進入十二指腸，然后再緩慢送管，將留置的胃管再插入6~8 cm，抽取胃管末端液體，測量其pH值，確認胃管位于十二指腸后用膠布固定于患兒下唇中部，每隔3 h喂養1次，每日按照10-15 mL?(kg?d)-1喂養量增至熱卡達到100 kcal?(kg?d)-1，術后7 d檢查患兒吻合口愈合情況，若愈合良好則可拔出胃管，若吻合口愈合狀況較差則可延長胃管留置時間為術后14 d。

1.3 觀察指標與判定方法

1.3.1 營養狀態

分別于喂養前、術后7 d、14 d抽取兩組患兒空腹靜脈血3 mL，用免疫比濁法測定兩組患兒血清白蛋白（Alb）水平和血清前白蛋白（PA）水平。

1.3.2 生長代謝水平

記錄兩組患兒術前及術后第7 d、14 d攝入的總熱卡和蛋白質含量，以及蛋白質能量比。

1.3.3 腸黏膜屏障功能

分別于術前及術后第7 d、14 d采取患兒靜脈血，采用酶學分光光度計法檢測血漿D-乳酸、血清腸型脂肪酸結合蛋白（I-FABP）濃度。

1.4 統計學方法

采用SPSS22.0進行數據處理，各營養指標等計量資料行t檢驗，以±SD表示，疾病類型人數等計數資料行χ2檢驗，以n(%)表示，以P＜0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒營養狀態

兩組術后7、14 d PA、Alb水平較喂養前均升高（P＜0.05），術后7 d時觀察組PA、Alb水平均高于對照組（P＜0.05），術后14 d時，觀察組患兒PA和Alb水平均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒營養狀態（±SD）

表1 兩組患兒營養狀態（±SD）

注：與喂養前對比，△P＜0.05；與術后7 d對比，aP＜0.05；與對照組對比，＃P＜0.05。

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2.2 兩組患兒生長代謝水平

兩組術后7、14 d總熱卡、蛋白質含量、蛋白質能量比水平較喂養前均升高（P＜0.05）；術后7 d時觀察組患兒總熱卡以及蛋白質能量比均高于對照組患兒（P＜0.05），術后7 d時觀察組患兒蛋白質含量略高于對照組，但無統計學意義（P＞0.0）。術后14 d，兩組患兒總熱卡、蛋白質含量和蛋白質能量比均明顯高于術后7 d，且觀察組各指標均高于對照組（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患兒生長代謝水平（X± SD）

2.3 兩組患兒腸黏膜屏障功能

兩組術后7、14 d D-乳酸、I-FABP水平較喂養前均降低（P＜0.05）；術后7 d時觀察組D-乳酸、I-FABP水平低于對照組（P＜0.05），術后14 d時，兩組各指標均明顯低于術后7 d，且觀察組各指標水平均低于對照組（P＜0.05）。

詳見表3。

表3 兩組患兒腸黏膜屏障功能（±SD，μg?L-1）

表3 兩組患兒腸黏膜屏障功能（±SD，μg?L-1）

注：與喂養前對比，△P＜0.05；與術后7 d比較，aP＜0.05；與對照組對比，＃P＜0.05。

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3 討論

《中國兒科腸內腸外營養支持臨床應用指南》中指出[7]，針對上消化道畸形患兒更推薦幽門后喂養，即營養物質直接進入人體十二指腸。針對Ⅲ型先天性食道閉鎖手術患兒給予十二指腸喂養或許可以提高患兒營養狀態，促進胃腸功能恢復。本次研究結果顯示，術后7 d和14 d，觀察組患兒Alb水平和PA水平均高于對照組，說明十二指腸喂養可提高營養狀態。十二指腸是蛋白質消化的重要場所，對蛋白質吸收程度高，使機體PA和Alb含量增加。新生兒營養發育最直接影響因素為蛋白質和能量的攝入。蛋白質能量比是指食物中蛋白質含量和能量的比值，是評價蛋白質水平的指標；熱卡表示食物的能量值[8]。研究發現，觀察組患兒術后7 d蛋白質含量與對照組相比雖無統計學意義，但蛋白質含量值略高于對照組，且觀察組患兒術后7 d和術后14 d的蛋白質能量比以及總熱卡均明顯高于對照組，提示十二指腸喂養可增加患兒對蛋白質和熱量的供給，從而提高患兒生長代謝水平。十二指腸主要進行營養物質的消化和吸收，與鼻胃管喂養不同的是，十二指腸喂養不經過患兒胃部，能夠避免嘔吐和食管反流等情況出現，使患兒對灌入營養物質和熱量的吸收更為徹底，從而增加蛋白質含量和熱量[9]。

研究結果表示，觀察組患兒D-乳酸、I-FABP水平均低于對照組，證實十二指腸喂養對調整患兒的胃腸蠕動，促進患兒腸黏膜屏障功能恢復效果更為明顯。相較于鼻胃管喂養，十二指腸喂養更接近于患兒生理狀態，可增加腸道激素的分泌，促進腸粘膜屏障的形成和胃腸道蠕動，繼而促進腸黏膜屏障功能恢復正常[10]。周凱泳等研究指出，十二指腸喂養可保證患兒術后能量等的供給，促進患兒生長代謝，但針對患兒的胃腸功能研究不足[11]。而本研究除探討患兒營養狀態和生長代謝外，還增加對胃腸道功能的觀察，以證實十二指腸喂養對胃腸道功能恢復的好處。

綜上所述，對Ⅲ型先天性食道閉鎖患兒實施十二指腸喂養可有效促進胃腸功能的恢復，保證術后營養物質的吸收，進而提高患兒營養狀態和生長代謝水平。